Современные возможности ВРТ в профилактике моногенных заболеваний и хромосомной патологии

00:00:14 — Здравствуйте, дорогие коллеги! Мы продолжаем наши лекции, и сегодня я бы хотел поговорить о возможностях применения вспомогательных реабилитативных технологий для диагностики, для профилактики хромосомной и моногенной патологии. Сегодня это направление особенно эффективно может помочь нам предотвратить рождение больных детей и, конечно, открывает новые горизонты в целом для использования вспомогательных репродуктивных технологий.

00:00:43 — Зачем нам это надо? Как мы неоднократно говорили, в мире снижаются показатели рождаемости. Сегодня это характерно практически для всех континентов. Особенно проявляется в Европе, Северной Америке, в меньшей степени для Африки, Латинской Америки и Азии. Но это действительно так. И сегодня мы имеем 2,3 рождения на одну женщину, еще 70 лет назад это было 5 рождений, и прогнозы 2,1, то есть человечество идет, по сути, к депопуляции.

00:01:12 — И нам очень важно, чтобы дети, рожденные, были здоровыми. Сегодня все больше и больше говорят об увеличении рисков для рождения детей с хромосомной патологией, потому что женщины рожают гораздо позже.

00:01:25 — Какая демографическая ситуация в Казахстане? Мы видим, что рождаемость достаточно высокая, на уровне 20−19,5 это хорошо, но есть некая тенденция к снижению, которая проявлялась с 2007 по 2014 год, потом был небольшой рост и бэби-бум во время ковида, но сейчас последние два года идет снижение рождаемости. В среднем в стране рождается от 350 до 400 тысяч детей. И эти цифры, они немножко варьируют от года в год, но в целом есть некая тенденция к снижению числа рожденных детей.

00:02:02 — Еще один важный показатель — это старение общества. Это проблемы женщины и мужчины, и чаще говорят о проблеме бесплодия все-таки о женщинах. Хотя вот смотрите, известная индийская газета «Индостан Таймс» пишет о том, что мужской фактор играет большую роль в репродуктивном успехе.

00:02:20 — В обществе много информации и осведомленности о женском возрасте и фертильности до такой степени, что как только девушка достигает половой зрелости, ей вдалбливают в голову, что она должна выйти замуж и быстро родить ребенка. Но мы почти не говорим о мужском факторе фертильности. В то время как мужчины вырабатывают сперму на протяжении всей своей жизни, качество спермы, как правило, снижается с возрастом, вероятность зачатия в течение 12 месяцев была на 30% ниже у мужчин старше 40 лет по сравнению с мужчинами моложе 30 лет.

00:02:52 — То есть вот это старение ДНК тоже фактор, который в будущем приводит к рискам рождения детей с хромосомной и моногенной патологией. Мы видим, что количество эрмитозоидов во всем мире снижается ускоренными темпами. И вот эти метроагрессивные модели для средней концентрации эрмитозоидов нам это демонстрируют. Это явление времени связано с очень многими факторами, которые, наверное, нужно обсуждать в отдельной лекции.

00:03:17 — Но вот мы провели исследование на тысячи мужчин, проживающих в Центральной Азии установили, что доля мужского бесплодия превысила долю женского. Почти 52,9% причин бесплодного брака, может быть, приходится на мужской фактор. 47% мужчин в бесплодном браке получили заключение о нормоспермии, а 53% имеют проблемы. Наиболее распространенным уклонением эякулята в Центральной Азии является астенозооспермия — 32,2% бесплодных мужчин.

00:03:46 — Это данные, полученные нами в 2021−2023 годах при исследовании небольшой популяции мужчин. Что важно, что каждая шестая пара имеет трудности с зачатием. Треть случаев обусловлены мужскими факторами, как я уже говорил. Но что еще, на что стоит обратить внимание, что не все завершают лечение, почти половина не доходит до успешного лечения. Это европейские данные, данные, приведенные Всемирной Организацией Здравоохранения. В среднем около 6 лет тратится на попытки забеременеть, прежде чем начать лечение бесплодия.

00:04:16 — Более 50 процентов сообщают, что диагностика лечения повлияли на их психическое здоровье. То есть проблемы здесь общие, бесплодие и рисков рождения больных детей. И, конечно, эта проблема стала решаться с 1978 года, когда мир узнал о возможности получить ребенка при помощи экстракорпорального оплотворения, за что Роберт Эдвардс, пионер ВРТ, получил Нобелевскую премию, к тому времени уже не было в живых Патрика Степта, акушера-гинеколога, который проводил получение яйцеклеток.

00:04:45 — И поэтому Роберт Эдвардс был один тогда и эту премию получила его супруга. К 23 году в мире родилось 12 миллионов детей, и эта цифра увеличивается каждый год почти на 500 тысяч. То есть 20 век решил проблему тысячелетия. Это очень важно. Что мы получили в 21 веке? Конечно, мы получили улучшение результативности лечения бесплодия, мы стали пользоваться

00:05:09 — возможностями интегративной медицины, технологичность, да, мы получили современную аппаратуру, мы стали пользоваться искусственным интеллектом, Но, к сожалению, стоимость лечения растет, правовое регулирование не всегда нас удовлетворяет, потому что очень много ограничений. Но что важно, что сегодня вспомогательные репродуктивные технологии реально влияют на демографию. От 2 до 7% детей рождается в Европе от успешного проведения программ ВРТ.

00:05:37 — Медицина становится все более персонифицированной, и это тоже используется в проведении программ вспомогательных репродуктивных технологий. Но и важным направлением ВРТ является развитие репродуктивной генетики. Поэтому 21 век решает проблему бесплодия на качественно новом уровне. Он позволяет решить проблемы там, где обычные ВРТ, к сожалению, бессильны.

00:06:00 — Понимая важность проблемы бесплодия, глава нашего государства Касым-Жомарт Кемелевич в 2020-м году объявил о проведении программы «Ансаган Саби», или «Долгожданный ребенок», которая предполагала увеличение количество квот, выделяемых для лечения бесплодия до 7 тысяч, то есть 7 раз, это государственная проблема. И сегодня мы имеем почти 7 тысяч программ за счет средств государственного бюджета. В стране работает 31 клиника. Мы знаем, что примерно бесплодие — это 15%, то есть каждый год от 15 до 20 тысяч супружеских пар возникает такая проблема.

00:06:35 — Из них более половины нуждаются в проведении вспомогательных оперативных технологий. И вот современная клиническая эмбриология тоже параллельно развивается. Сегодня мы можем проводить диагностику хромосомных заболеваний и даже моногенных, благодаря тому, что появилась возможность замораживать эмбрионы, перед этим забирая у них трофоэктодерму, несколько клеток, да, и дальше проводя исследования.

00:07:00 — Сегодня впервые в мире объявлено о возможностях использования технологии CRISPR, это пока в эксперименте, то есть можно удалить патологический ген. Появилась технология перепрограммирования клеток, которая позволяет создавать искусственные гаметы, в том числе у человека. То есть нас ждет действительно уникальное будущее, где генетика может играть самую большую роль. Сегодня в Казахстане почти полтора процента детей рождается после ВРТ.

00:07:27 — 36 тысяч детей на сегодня родилось. И, конечно, ВРТ стали влиять на демографию страны. Количество циклов растет. Сегодня их почти 17 тысяч. Из них 7 тысяч — это ВРТ. Более 7 тысяч детей родилось только за 2 года при изменении программы. То есть это примерно 50% кумулятивный результат. То есть получая у одной супружеской пары 3, 4, 5, 7 эмбрионов, мы в результате переноса 1−2-3 получаем довольно высокие показатели рождения детей.

00:07:56 — И очень бы хотелось, чтобы дети были здоровы и у них была нормальная генетика. Какова наша цель? Получить оптимальное число яйцеклеток, число эмбрионов достаточное. И важно, чтобы это были эоплоидные эмбрионы, мы их только должны замораживать. Создаем оптимальные условия для имплантации эмбриона, готовим эндометрии, ждем положительный результат ХГЧ и рождение здорового ребенка. И, конечно, при этом важно, чтобы женщина оставалась здоровым.

00:08:21 — Поэтому сегодня в ВРТ действительно все больше и больше влияние оказывает на рождаемость, особенно в странах с высоким уровнем дохода, но и в развивающихся странах тоже. И вот смотрите, по данным австралийских исследователей, Доля детей после лечения в ВРТ увеличивается с 2% для матерей, которые родились в 1968 году, до почти 6% у женщин, которые родились в 1986 году и позже. Поэтому ЭКО остается значительной степенью игрой чисел.

00:08:51 — Наши возможности ограничены возрастом наших пациентов. Поэтому, видите, сегодня все позже и позже женщина рождает. 29 лет в Великобритании. Сегодня такая же цифра в Казахстане. Время первых родов. И в Испании, где возраст матери резко увеличился после финансового кризиса восьмого года, 10% рождений приходится на матерей старше 40 лет. А по данным нашей клиники, это примерно 13−14%. Вот данные Казахстана. Динамика возраста первых родов у женщин в Казахстане приближается к 31 году.

00:09:22 — И, конечно, есть репродуктивный предел естественной фертильности. Все мы это понимаем, да, что к 50 годам он приходит к нулю. Видите, там 45 это 87 процентов. Женщин не могут родить ребенка и не рожают его. Поэтому важно понимать, что рождение все-таки должно состояться до 40 лет, чтобы получить беременность собственными клетками, не прибегая к тем самым искусствам, которые еще пока не созданы. И вот еще одна проблема.

00:09:49 — Драматически высокий возраст отцов при рождении ребенка, и он действительно беспрецедентный. Отцы Все рекордсмены, которые рождают их 70−80 лет, есть убедительные доказательства того, что позднее отцовство связано с широким спектром заболеваний состояния новорожденного и потомства. За последние десятилетия этот возраст существенно вырос. Отцовское старение приводит к оксидно-восстановительному дисбалансу в репродуктивных тканях, патологиям, который влияет на выработку тестостерона и на функциональную генетическую целостность здороводушевой линии.

00:10:23 — И, конечно же, есть проблемы. Преклонный возраст приходит к снижению мужской фертильности, снижению уровня циркулирующего тестостерона, проявлению возрастозависимых репутативных патологий, включая и доброкачественную гиперплазию, представительное железоэректильную дисфункцию. Об этом сегодня появляется все больше и больше публикаций.

00:10:43 — Есть, конечно, еще, что возраст не ставит угрозу живорождению в перионтальные исходы, но, тем не менее, по частоте перионтальных исходов на показателях преждевременных родов. Низкая масса тела при рождении, регистрационное возраст макросомии, больше регистрационного возраста между исследованными группами различий не было, но в генетике было. И действительно, сегодня возможности при имплантационно-генетическом тестировании, они очень важны. В Казахстане мы используем ПГТ-А, то есть определение всех 46 хромосом у пациенток с 2016 года, а исследование генов мы начали в 2022 году.

00:11:16 — Это действительно достаточно новое направление, довольно сложно их исследовать у эмбриона пятидневного. И сегодня около 10% всех циклов ЭКО у нас проходит с проведением программы пренеплационного генетического скрининга. Ну, а в клиниках, которые имеют такую лабораторию, как наш центр клиника Персона, мы это делаем почти в 20%

00:11:37 — в каждом случае проведения, 20% всех случаев проведения программ с полагательной эвакуативной технологией. А вот по ГТМ нужно в единичных циклах проводить. Ведь особенно сейчас мы не очень знаем ситуацию с родителями. Мы можем только рекомендовать эту программу тем, у кого уже есть один больной ребёнок, с муковицидозом, спинально-мышечной атрофией и другими моногенными заболеваниями.

00:12:01 — Таким образом, генетическое исследование эмбриона — это важная составляющая персонифицированного подхода, который повышает эффективность переноса одного эмбриона, ускоряет время наступления беременности, мы не переносим патологические эмбрионы энеоплоидные, мы избегаем криоконсервации эмбрио-трансферов нежиспособных эмбрионов, уменьшается частота выкидыша замерших беременностей, снижается риск хромосомной патологии. Но понятно, что все методы имеют риски, ошибки диагностики, вероятность переноса эмбрионов с хромосомной патологией,

00:12:31 — такое, к сожалению, иногда бывает 1%, наверное, и вероятность утилизации здоровых эмбрионов так же, как эмбрионов с патологией. То есть метод не обладает стопроцентной вероятностью постановки диагноза. Частота прерывания беременности снижается, но не так быстро, как мы бы хотелось. И сегодня настало время изменить представление о предварительном генетическом тестировании на эноплоидию.

00:12:56 — И это подтверждает предыдущий исследователь, который предполагает, что женщины с более низким овариальным резервом имеют более низкие показатели эноплоидии, независимо от возраста. То есть там, где есть риск и есть вероятность плохого По ответу вероятность получить энеоплоидный эмбрион ещё более низкая. Время до здорового ребёнка — ключевая цель ПГТ. Действительно, вот у женщин с более высоким риском приопытационно-генетический генит особенно показан.

00:13:28 — Это важно. Вот данные нашей клиники, которые мы провели при обследовании почти тысячи эмбрионов, и мы видим, что даже когда мы делаем у 40-летних программу, во-первых, с высокой вероятностью мы получаем энеоплоидные эмбрионы, до 78%, это видно, но когда мы переносим в матку патологический здоровье, мы переносим эмбрион с нормальным хромосомным набором, эуплоидный эмбрион, то мы как бы избегаем, снижаем

00:13:56 — риски влияния возраста на вероятность, так сказать, рождения больного ребенка и повышаем эффективность программы ВРТ. Это действительно очень важно, и об этом говорит этот слайд. Видите, мы даже в 41 год получаем 41,4%, но при этом мы переносим эмбрион только в 58% случаев, то есть 42% от цикла отмена происходит переноса. Поэтому мы не повышаем, по сути, на начало программы эффективность, но мы тем самым ускоряем результаты программы ЭКО.

00:14:29 — И женщина избегает переноса патологических эмбрионов, тем самым многих психологических проблем, да, и мы повышаем вероятность наступления беременности до действительно высоких цифр. Ну и, конечно, 40 плюс — это большая проблема. Коэффициент фертильности существенно снижается. Эффективность ЭКО тоже самая, да, вы видите, что в 40 лет и выше она составляет не более 5−7%, но она есть,

00:14:53 — и поэтому бороться за наступление беременности у женщин, особенно которых не имеют детей, конечно, мы должны. Да, возрастные ограничения, они оправданы по физиологическим, медицинским, социальным показаниям. Но там, где нет противопоказаний со стороны здоровья женщины, конечно, пытаться и бороться надо. Это однозначно. Ну вот результаты работы клиник в рамках ОСМС. Видите, клиники, как правило, стараются отказывать женщинам старшего возраста, переживая за результативность.

00:15:23 — 1,8%, 2,5%. И есть клиники, это вот наша клиника, которая берет женщин старшего возраста, и я считаю, что мы должны бороться за каждую пациентку, особенно ту, которая не имеет детей, и получаем те не менее результаты наступления беременности. Понятно, что с низкой эффективностью мы должны сравнивать результативность одной клиники с другой именно в каждой своей возрастной группе.

00:15:47 — Понятно, что снижение вариального резерва ассоциируется с снижением числа эуплоидных эмбрионов при приобретении ПГД, независимо от возраста, доказательство одновременно достижение качества ооцитов и количества. Это понятно, что чем меньше мы клеток получаем, тем больше вероятность получения эуплоидных эмбрионов. Это тоже доказано. Но вот приведу случаи из практики.

00:16:12 — 46-летняя пациентка вартилась в клинику репродукции с диагнозом вторичное бесплодие во втором браке, уровень АМГ 7,4, индекс массы тела практически нормальный, спермограмма у неё была практически нормальная, да, обычный протокол, проводили у женщины, получены дни культивирования, вы видите, что получили достаточное количество эмбрионов и результаты генетического исследования. То есть, мы обнаружили хромосомную патологию, моносомия по хромосоме 14, 18, трисомия по хромосоме 21.

00:16:46 — И, конечно, мы видим риск большой моногенных заболеваний, заболевания гонад, остановка созревания ооцитов. И вот здесь представлен, так сказать, систематический обзор, оценка клинической достоверности генов, участвования в нарушении репродуктивной функции. То есть действительно мы столкнулись с хромосомной патологией.

00:17:08 — Еще одно. Репродуктивные стратегии связаны с эволюционной историей жизни. То есть возраст определяет очень много, многие хромосомные заболевания. Это однозначно, это заступление известной Эвы Хоффман, которая занимается проблемой ооцитов, яйцеклеток, и вот ошибки хромосом в яйцеклеток человека формируют естественную плодовитость. Да, и это связано, тут действительно вот палка двух концов.

00:17:35 — Различные ошибки сегрегации хромосом приводят к анеоплодии. Эти процессы очень сложно остановить, но мы знаем, что в рожденные заболевания ежегодно 240 тысяч новорожденных погибает в возрасте до 28 дней, 170 тысяч в возрасте от одного месяца до пяти лет. Ну, а меры профилактики какие? Конечно, это преконцепционный скрининг, скрининг носительства, моногенных заболеваний, то, чего мы не делаем. Это пренатальный скрининг, УЗИ, диагностика, НИКТИ, ненатальный скрининг и так далее.

00:18:04 — Это данные Всемирной Организации Здравоохранения. То есть проблема существует. И мы должны понимать, что преконцепционная диагностика, преконцепционная подготовка, прегравидарная подготовка имеют очень большое значение. Сначала мы оцениваем показания и противопоказания, исключаем экстрагенитальную патологию, при которой беременность противопоказана, тщательно собираем анамнез, проводим все необходимые исследования, определяем причины бесплодия и, конечно, преградарная подготовка.

00:18:31 — До 20% мужского и 10% женского бесплодия обусловлены наследственными факторами — хромосомными и многенными заболеваниями. Поэтому, конечно, кариотипирование необходимо проводить всем пациентам, особенно с первичным бесплодием. Это важно. Репродуктивная генетика — это современное направление, о котором я уже говорил, это лабораторная медицина, и пациент, будущий ребёнок в центре внимания репродуктивной генетики.

00:18:55 — Поэтому сегодня, когда мы говорим об оптимальном маршруте пациентов, конечно, это консультация генетика, конечно, это использование пренеплационного генетического скринга, кариотипирование родителей и потом ребёнка, и если необходимо, то это качественная пренатальная диагностика. Сегодня ПГТ-А, то, что я говорил, ПГТ-М с ромосомными перестройками и ПГТ-М, которые позволяют нам определить патологические гены. История, да? Первая ПГТ в 67-м году, полуэмбрионокролика.

00:19:26 — В 77-м году первый ребенок в программе ЭКО, а уже через 12 лет первый клинический случай беременности ПГТ с определением пола у носителя их сцепленных заболеваний. В 96-м году родился первый ребенок после ВРТ в Казахстане, а 10 ноября 16-го года первая ПГТ-А в Казахстане была приведенной в 1922 году начато проведение ПГТ-М. И вот, когда мы проводим ПГТ-А и ПГТ-М, одинаковая методика. Мы у эмбриона пятидневного делаем забор трофоэктодермы, одну-две клеточки.

00:19:55 — Это трофоэктодерма, та часть эмбриона, из которой потом формируется плацента. И ПГТ-М то же самое, но исследование гораздо более сложное. Здесь должны быть специальные реактивы, которые позволят нам определить патологический ген. И вот смотрите, если стоимость лечения ребенка специально мышечная атрофия составляет более 22 миллионов, то вот эта вся программа, наверное, будет составлять около 20−25 тысяч долларов.

00:20:20 — И поэтому здесь, конечно, нужно в пользу отдавать предпочтение проведению такой программы, особенно в семьях, которые имеют одного больного ребенка. Анализ генетического статуса эмбриона, полученного в протоколе и коду, переноса в матку, значит, мы забор делаем, и здесь еще раз показано, берем трофоэктодерму для предаплодационного генетического исследования. Ну и задача, которая решает ПГТ, я уже говорил, это репродуктивный и медико-генетический.

00:20:46 — То есть мы предотвращаем перенос в матку патологического эмбриона с точки зрения хромосомной патологии и с точки зрения моногенной патологии. То есть мы выявляем молекулярную причину моногенной патологии в семье, там, где установлен высокий риск рождения больного ребёнка. То есть было бы хорошо, конечно, каждому рождённому ребёнку прорисовать экзомное секвенирование, определять все его гены.

00:21:10 — И там, где есть патологические гены, то понятно, что если этот человек будет выходить замуж или жениться на супруги будущие или супруги с такой же патологией, где риск тогда повышается значительно, то здесь нужна преимплодационная генетическая диагностика для предотвращения рождения больного ребенка. И ПГТ может на наследственные формы рака проводиться, уточнять диагноз и способствовать рождению здорового ребенка. То же самое, как выявляя гены Берсей у эмбриона, синдром Линча и так далее.

00:21:43 — ПГТ-резус-фактор сегодня — это данность, мы это можем делать. Там, где есть риск высокий резус-конфликта, мы можем перенести в матку резус-отрицательный эмбрион и тогда действительно избежать этого. Дети-сиблинги — это программа, которая позволяет специально родить ребёнка при помощи ошелететиротипирования, который в последующем даст свою кровь, Костный мозг даже может дать для спасения своего брата или сестрички, который страдает гликозом.

00:22:10 — Это тоже сегодня возможно. Ну и, конечно, вот говорят о менеджменте эмбрионов после БГТ. Есть жизнеспособные, которые готовы к переносу, есть сублетальные, мозаичные, где надо решать вопрос коллегиально, консилиумом, насколько выражена степень мозаичности, и тогда переносить. И есть эмбрионы, которые не подлежат переносу. Это вы решаете вместе с генетиками.

00:22:32 — И вот смотрите, супружеская пара, двое детей с микроцефалией, с задержкой развития, сделано стеклинирование по методу Сенгера, обнаружена семейная мутация в гене PLEK-KXG2, приводящий к панонотальной микроцефалии и задержке развития, разработана тест-система специально для них, проведена процедура ЭКО и ПГД, и перенесён такой эмбрион, у которого нет этой мутации, беременность завершилась рождением здорового ребёнка. Это сегодня данность.

00:23:00 — И, конечно, мы должны рады быть тому, чтобы финансирование было за счет фондов, за счет государства, потому что программа довольно дорогая, да, цель — получить живого, здорового ребенка. Еще один метод — это НИПТЫ, современный неинвазивный превентальный скрининг. Сегодня можно проводить его в 9−10 недель беременности всем беременным с достоверностью 95%, что позволит нам поставить диагноз хромосомной патологии, на все 46 хромосом мы сегодня это делаем в Казахстане, и пока это делать за счет

00:23:30 — средств пациентов, но вполне возможно делать это в будущем за счет средств фонда социального страхования, и мы тогда снизим риски рождения детей с хромосомной патологией. Что сегодня в мире, что в будущем? Редактирование генов, что удалось сделать на человеческом эмбрионе первому нашему соотечественнику Шукрату Миталипову, который сумел удалить у эмбриона ген ответственность за рождение ССС патологии, а по сути можно и удалять гены сахарного диабета, Альцгеймера, рака и так далее.

00:23:59 — Ну и, наконец, вершина, так сказать, мечты человека — перепрограммирование зрелых клеток из клетки кожи мужчины или женщины. Можно получить и циклетку, или сперматозоид, и на это даже отреагировал писатель Генри Хэнкс Грилли, написавший в 2018 году книгу «Конец секса и будущее репродукции человека». Все эти методы должны находиться под контролем этических комитетов, и мы должны действительно знать, кого родит эта женщина.

00:24:29 — Это будущее. Пока сегодня это не применяется в клинике. Ну и, конечно, мы должны понимать, что окружающая среда, экосистема, стиль жизни, социальные факторы имеют важное значение, в том числе для эпигенетики, то есть для мутаций, которые появляются, поэтому физические упражнения, борьба с алкоголем, курением и так далее, чистый воздух — всё это играет важную роль и на репродуктивное здоровье.

00:24:53 — Об этом надо думать. И, конечно, завтра, может быть, действительно, нам генетика подарит возможность предупредить о рождении любой патологии, и дети будут рождаться здоровыми, без рисков заболеваний моногенных. Мы сможем перепрограммировать геметы, можем исправить гены, проведя технологии CRISPR, внедряя искусственный интеллект, циферизацию и так далее. А завтра оно начинается сегодня. Сегодня мы уже можем гораздо больше, чем это было несколько лет назад.

00:25:20 — Спасибо вам большое, уважаемые коллеги. На этом мы заканчиваем. Ваши вопросы я готов ответить онлайн. Спасибо большое за внимание.