Обследование пары при бесплодии. Этапы ЭКО

00:00:14 — Здравствуйте, дорогие коллеги, продолжаем наш курс лекций. Сегодня поговорим об обследовании пары с бесплодием и программах ЭКО. Помним, что бесплодие — это отсутствие беременности в течение года при условии регулярной половой жизни и отсутствие средств контрацепции. Основное правило обследования — это параллельность, то есть мужчину и женщину мы обследуем параллельно. И важно помнить, что мужчина способен к зачатию на протяжении большей части своей жизни.

00:00:48 — Все органы и системы стареют у него параллельно, синхронно. То есть у молодого мужчины и сердечно-сосудистая система в порядке, и репродуктивная. У взрослого мужчины мы ожидаем, что будут уже проблемы с спермограммой. У женщин репродуктивная система стареет асинхронно. И если посчитать все возможные дни зачатия в течение её жизни, получится, что женщина способна к оплодотворению на протяжении всего лишь 4% своей жизни.

00:01:22 — Это значит, что до пубертата девочка не способна к зачатию, после менопаузы женщина не способна к зачатию. И в репродуктивном периоде только один день в цикл, в день овуляции, когда может наступить беременность. Это всего-навсего 4%. Таким образом, это время очень ценно и упускать его категорически нельзя.

00:01:46 — Наш опрос показал, что большинство женщин очень неправильно оценивают свои репродуктивные возможности. И они думают, что даже к 50 годам, если женщина менструирует, она может забеременеть, когда хочет. Даже наши коллеги, не гинекологи, так считают.

00:02:10 — Однако из тех женщин, которые пришли, так скажем, не вовремя, то есть уже в позднем репродуктивном возрасте, на исходе своего овариального резерва и поняли, что теперь у них есть большие проблемы с зачатием, около половины из них говорят, что они все равно бы не смогли прийти раньше и реализовать свои репродуктивные возможности.

00:02:38 — Другая часть говорит, что если бы она была знакома с такими возрастными изменениями яичника, они бы пришли раньше и заморозили, например, бы яйцеклетки. Обследование женщины должно включать обязательно оценку органов малого таза. Мы проводим ультразвуковое исследование рутинно, когда мы оцениваем наличие какой-то органической патологии, овариальный резерв, также базовые гормоны берем.

00:03:10 — Учитывая наш эндемический регион, мы обязательно также проверяем функцию щитовидной железы, потому что как минимум у 20% женщин есть проблемы, и это гипотиреоз чаще всего. Далее мы проверяем проходимость маточных труб, рутинно мы делаем рентгенологический метод. Если мы находим какие-то органические изменения, то рекомендуем дальше уже эндоскопические методы, то есть это лапароскопия, гистероскопия.

00:03:42 — Если у пары нет живых, здоровых детей, то обязательно проводим исследование кариотипа, это хромосомы, они делаются один раз в жизни, таким образом мы исключаем генетические причины бесплодия. Овариальный резерв мы можем оценить по ультразвуковому исследованию, посчитав количество антральных фолликулов, а также измерив антимюллеровский гормон.

00:04:07 — И всех женщин во всем мире условно можно разделить на 3 группы. Одна группа, у которых слишком много, это чаще всего женщины с поликистозом яичников, они закончат менструировать после 50 лет, и у них свои проблемы. Большая часть — это средняя группа, которые закончат менструировать к 50 годам, и небольшая часть, по последним

00:04:30 — публикациям, это около 4% женщин, которые закончат менструировать до 40 лет, и это группа с преждевременным истощением яичников. Таким образом, на первичном приеме мы можем примерно отнести женщину в какую-то из этих категорий и построить ее репродуктивный прогноз. Если это молодая женщина 30 лет, так скажем, в расцвете своего репродуктивного периода, и у нее низкий антимюллеровский

00:04:57 — гормон уже, высокий уровень ФСГ и маленькое количество антральных фолликулов, мы можем предположить, что у нее будет, как минимум, ранняя менопауза, то есть до 45 лет, или ей грозит уже истощение яичников, и она закончит менструировать до 40 лет. И от этого мы будем уже дальше выстраивать тактику своих действий, чтобы максимально быстро получить у нее беременность,

00:05:26 — так как овариальный резерв будет дальше только снижаться, новые фолликулы ниоткуда не берутся, вы знаете, то есть с каким резервом девочка родилась, такое количество фолликулов она и будет нести по всей жизни. А возраст оказывает катастрофическое влияние на качество яйцеклеток, на шанс наступления беременности, за счет ухудшения расхождения хромосом в процессе созревания яйцеклетки.

00:05:54 — И после 45 лет, например, 90% яйцеклеток становятся анэуплоидными, то есть содержат аномальный набор хромосом. В связи с этим повышается значительно риск хромосомных аномалий у плода или же эти эмбрионы просто не приживаются. И еще 80% из тех, кто прижились, теряются в виде выкидышей и замерших, биохимических беременностей по причине именно генетической аномалии.

00:06:21 — У мужчины основное алиби определяется за счет спермограммы. Ее сдает мужчина при подготовке, то есть 3−5 дней воздержания. И в баню, в сауну не ходить, не париться, потому что высокая температура, вы знаете, обездвиживает сперматозоиды. Далее андролог на приеме обычно проводит ультразвуковое исследование органов мошонки. Смотрим кариотип, если у мужчины нет детей или в этой паре, или в предыдущих браках были потери беременности.

00:06:52 — Также, чтобы исключить генетические причины бесплодия. Остальные исследования делаем по показаниям. Если в спермограмме есть изменения инфекционного воспалительного характера, то андролог проверит на инфекции. Если же это мужчина с отсутствием сперматозоидов, азооспермии, тогда мы дополнительно проверяем также на генетические

00:07:16 — мутации моногенные — это в AZF локусе на микродилляционные синдромы Y-хромосомы и гены мутации CFTR, это муковисцидоз. Если же у мужчины, допустим, были уже в этой паре неудачные попытки ЭКО при нормальной спермограмме, можно рекомендовать индекс фрагментации ДНК,  если в сперматозоидах

00:07:41 — больше 25% повреждений идет ДНК, то эти программы могут закончится безрезультатно остановкой развития эмбрионов или плохого качества эмбрионы мы получаем, которые в результате беременность не дают. По предпоследней классификации Всемирной организации здравоохранения классификация спермограммы имеет несколько показателей. То есть в норме мы должны получить не менее 15 миллионов сперматозоидов в одном миллилитре.

00:08:15 — Из них 32% должны быть подвижными. Это складывается из А категории активно подвижной, В категории малоподвижной. И в сумме они должны быть 32. Даже если, А 0%, а В 32%, это будет норма. Их соотношение не имеет значения. Лейкоцитов должно быть менее 1 миллиона. И оцениваем морфологию. То есть структурные изменения.

00:08:42 — 4% морфологически нормальных сперматозоидов достаточно. Т.е. также нет разницы, в каких отделах сперматозоида идут поломки. И MAR-тест должен быть менее 50%. Мы считаем, что за 14 дней вполне реально обследовать пару с бесплодием, чтобы поставить диагноз и разработать тактику ведения этих пациентов.

00:09:08 — Допустим, что они прибыли к нам на второй или первый день цикла. В это время мы можем провести ультразвуковое обследование, подсчитать количество антральных фолликулов, определить наличие патологий в полости матки, в яичниках и взять гормоны. Наши все половые, ЛГФСГ, АМГ, ТТГ возьмем за одним и пролактин обязательно посмотрим.

00:09:34 — Таким образом, овариальный резерв мы определили. Мужчина готовится на спермограмму, то есть у него воздержание, а женщина готовится на метросальпингографию. Как только месячные у нее закончились, мы берем у нее все мазки и мужчина сдает спермограмму. Женщина делает метросальпингографию.

00:09:55 — После метросальпингографии мы обычно пересматриваем в тот же день или в течение ближайших одного-двух дней, чтобы разрешить какие-то спорные моменты, например, там вентильные гидросальпинксах, их на УЗИ видно после МСГ. Плюс мы по УЗИ видим рост фолликула, и таким образом исключим ановуляцию у нее. Через 2−3 дня после проведения рентгенографии труб можно сделать уже гистероскопию, там уже никаких последствий не останется, обследовать полость матки изнутри и взять биопсиюиэндометрия на рутинную гистологию,

00:10:31 — плюс еще и иммуногистохимию мы берем сейчас, которая является золотым маркером хронического эндометрита. Далее смотрим на УЗИ и определяем, есть ли доминантный уже фолликул. И на 15 день примерно цикла, 15−16, как получится у нас заключительная консультация, в это время мы уже можем получить все результаты, то есть у нас есть данные об овуляции, у нас есть данные о проходимости маточных труб, о состоянии полости матки.

00:11:04 — Уже и кариотипы будут готовы, и спермограммы мужчины, и мы можем поставить диагноз, какого характера это бесплодие и что мы будем дальше с этой парой делать. То есть если у мужчины есть выраженные нарушения спермограммы, если есть непроходимость маточных труб, то далее уже мы будем рекомендовать ЭКО и готовиться уже в этом направлении.

00:11:26 — Таким образом, за пять основных шагов мы можем определить причину бесплодия и разработать тактику. В первую очередь мы должны обращать внимание на возраст женщины. То есть молодые женщины с хорошим АМГ, с проходимыми трубами могут заниматься внутриматочными инсеминациями, стимуляциями, если это  ановулятарное бесплодие.

00:11:52 — И у них нет таких показаний к ускорению. И кариотип, то есть если нет генетических особенностей, то мы будем, так скажем, в общем порядке с этой парой двигаться. Трубы. Если мы видим непроходимость в истмическом или интерстициальном отделе, оперировать таких пациентов особой нужды нет. Лапароскопия вряд ли что-то нам покажет, то есть им сразу мы рекомендуем экстракорпоральное оплодотворение.

00:12:22 — Мы определяем наличие овуляции или ее отсутствие, определяем патологию полости матки и обязательно мужчина сдает спермограмму, чтобы исключить мужской фактор бесплодия. Если это пациенты с отсутствием спермы у мужчины, азооспермия, или это уже крайнее истощение, преждевременная менопауза или преждевременная недостаточность яичников. Этим пациентам будем рекомендовать донорские программы.

00:12:52 — Донорство яйцеклеток и донорство спермы, они разрешены, вполне легальные. Выбор пациентов зависит, конечно, от того, как мы будем рекомендовать эти программы. Не все с первого раза на них готовы, но если других вариантов нет, менее эффективные методы не приведут к наступлению беременности.

00:13:15 — Экстракорпоральное оплодотворение относится к вспомогательным репродуктивным технологиям, то есть это методы преодоления бесплодия, при которых отдельные этапы оплодотворения и развития эмбрионов происходят вне организма человека. К ним относятся классическое экстракорпоральное оплодотворение, ICSI — это интерцитоплазматическая инъекция сперматозоида, PICSI — это биохимический отбор сперматозоидов

00:13:43 — для ИКСИ, донорство яйцеклеток, спермы, донорство эмбрионов, суррогатное материнство, генетическая диагностика, микрохирургические операции у мужчин, такие как биопсия и пункция придатка и яичка, и заморозка различных репродуктивных тканей, то есть это могут быть и яйцеклетки, и сперма, и ткань яичка, и ткань яичника.

00:14:10 — После полного обследования, согласно действующим нормативно-правовым актам, мы уже приступаем к самой программе ЭКО, которая также проводится в нескольких этапах. Первый этап — это стимуляция яичников. В литературе разные названия — гиперстимуляция яичников, контролируемая овариальная стимуляция. Суть одна — женщина получает препараты для того, чтобы в яичниках пошел множественный рост фолликулов.

00:14:39 — В нашем случае количество переходит в качество, и одна из основных задач — получить наибольшее количество зрелых яйцеклеток, которые будут пригодны к оплодотворению и способны дальше уже развиться в эмбрионы и получить эмбрионы хорошего качества. Контроль проводится ультразвуковым методом, т.е. женщина делает инъекции или получает таблетированные препараты, на УЗИ контролируем размер фолликулов.

00:15:08 — При достижении как минимум трёх фолликулов доминантного размера, 17−18−20 мм, для разных женщин этот диаметр может быть индивидуален, у кого-то зрелость мы констатируем только в 20−25−27 мм, мы проводим финальное созревание яйцеклеток путём инъекций хорионического гонадотропина или агонистов-рилизинг-гормона.

00:15:33 — И примерно через 36 часов после инъекции проводится пункция, забор фолликулов из яичника. Он делается под контролем трансвагинального УЗИ через влагалище. Аспирируется содержимое фолликулов. И эмбриологи уже под микроскопом проводят поиск ооцит-кумулюсных комплексов. В это время мужчина сдает сперму, ее обрабатывают и проводят оплодотворение.

00:16:01 — В нашей клинике есть такое правило, что при идиопатическом бесплодии у пары мы проводим сразу два метода оплодотворения, то есть и классическое ЭКО, и ИКСИ, делим яйцеклетки на две части, и на следующий день уже, когда эмбриологи оценивают оплодотворение, мы видим, каким методом оплодотворения произошло в большей части случаев, и далее, как развиваются эмбрионы.

00:16:27 — И у таких пар часто мы наблюдаем, что в классическом методе оплодотворение происходит в меньшем количестве случаев и качество развившихся эмбрионов хуже. То есть косвенно мы можем заключить, что есть какой-то клеточный фактор на этапе оплодотворения, что может и быть причиной их бесплодия. Далее эмбриологи наблюдают развитие эмбрионов в инкубаторе и последний этап — это перенос эмбриона в полость матки.

00:16:58 — Его можно делать со второго по шестые сутки, это зависит от приоритетов, привычек доктора и клиники. В разных странах разные законодательства, у нас очень лояльные, поэтому у нас в большинстве случаев перенос проводится на пятые сутки, мы предпочитаем получить бластоцисты, оценить их качество и дальше уже решать делать перенос эмбрионов или замораживать в зависимости от клинической ситуации.

00:17:28 — Экстракорпоральное оплодотворение — это непростая штука, и даже нам, репродуктологам, не всё известно. То есть мы не заглядываем в эти микроскопы, мы не видим своими глазами, что там происходит, а пациентам ещё сложней. Они не видят ничего, ничего не осязают, и это рождает очень много мифов.

00:17:52 — От того, что я поправлюсь, до того, что дети после ЭКО бесплодные, к сожалению, это все муссируется до сих пор, несмотря на большое количество исследований, которые подтверждают, что дети ничем не отличаются, потому что напрямую в процесс оплодотворения мы же не вмешиваемся, то есть скрещивание хромосом, развитие дальнейшего эмбриона происходит самостоятельно по природным законам.

00:18:22 — Но, однако, искусственная среда, то есть это инкубатор, это среды, а не полость матки, теоретически какое-то влияние могут оказывать. И повлиять на процедуру ЭКО напрямую никак невозможно. То есть то, что зависит от репродуктологов и эмбриологов, Конечно же, мы все делаем, то есть разрабатываем различные коэффициенты эффективности

00:18:50 — и для врача, и для эмбриолога, оцениваем нашу работу по эффективности, лабораторные показатели, улучшаем оборудование, покупаем новейшие инкубаторы, оснащенные таймлапсом, оснащенные искусственным интеллектом. Однако, по большому счету, в мире результативность программы ЭКО не увеличивается за последние, наверное, лет 30, когда ЭКО находится в сегодняшнем состоянии, мы не продвинулись и 100% не достигает ни одна клиника в мире.

00:19:25 — После переноса эмбрионов, конечно же, женщине нужна поддержка как психологическая, так и гормональная. Обязательно назначаются препараты прогестерона, которые женщина отменяет потом в определенные сроки. Также зависит от клинической ситуации, от уровня прогестерона в крови, от ее предыдущего анамнеза.

00:19:50 — Не ошибусь, если скажу, что большинство врачей продлевают поддержку прогестероном больше, чем нужно именно этой женщине. Как показал опрос, проведенный коллегами и опубликованный в PubMed, 80% врачей не придерживаются жестко рекомендации ESHRE или ASRM и продолжают поддержку прогестероном и до 12, и до 16 недель.

00:20:20 — А когда женщина уходит на учет, эту поддержку врачи акушеры-гинекологи боятся отменять, и бывает, что и в 30−36 недель только прекращается прием прогестерона. Таким образом, мы не можем напрямую повлиять на результативность программы ЭКО. Но кое-что у нас есть, да, мы можем выбрать качество и количество

00:20:42 — переносимых эмбрионов, то есть статистические эмбрионы лучшего морфологического качества все-таки в большей степени способны дать беременность, мы можем менять протоколы стимуляций, играть с дозами препаратов, подбирая для этой женщины в зависимости от ее возраста, веса, состояния яичников. Мы можем обследовать и как-то повлиять на эндометрий, хотя бы улучшить его качество.

00:21:11 — Мы проводим предгравидарную подготовку этим женщинам, потому что те клетки, которые мы получаем, она несла с собой всю жизнь, и глобально изменить, конечно, что-то очень трудно, но снижение веса, витамины, всё это может улучшить состояние всех клеток в организме, яйцеклетки в том числе, но никаким образом

00:21:37 — мы не сможем омолодить её, если ей уже 45, что бы мы ни делали, её яйцеклеткам 45 лет, мы не можем изменить овариальный резерв, несмотря на то, что антимеллюровский гормон может меняться от цикла к циклу от нескольких десятых до 0,5 нг/мл в одном цикле. Глобально, если он был 0,5, 2,0 он не станет.

00:22:04 — Мы не сможем полностью исключить наличие каких-то соматических или гинекологических заболеваний. Ну и плюс ко всему генетические моменты, такие как, например, расовая и этническая принадлежность, также могут оказывать влияние на качество яйцеклеток и на результативность программы ЭКО.

00:22:27 — Поддержка лютеиновой фазы проводится препаратами прогестерона, микронизированные, пероральный дидрогестерон, сейчас есть инъекционные формы подкожные, есть внутримышечные формы. Недостатка в прогестероне на сегодняшний день нет, И перенос свежих эмбрионов категорически требует поддержки лютеиновой фазы,

00:22:56 — так как стимуляция яичников сопровождается очень высокими дозами эстрогенов, уровни эстрогенов в крови у женщины приводят к снижению рецептивности эндометрия, и ему нужна эта поддержка. Чаще всего 600 или 800 мг, если мы считаем микронизированного прогестерона достаточно, и по сравнению с плацебо, конечно, в свежих циклах он имеет очень высокие доказательные цифры.

00:23:25 — Преконцепционная подготовка, как я уже говорила, имеет очень большое значение, и в идеале, конечно же, нам хочется, чтобы к нам пришли полностью обследованные, подготовленные, пролеченные и осознанные люди молодого возраста, чтобы мы получали очень высокую эффективность. Но, на самом деле так не происходит. Большинство наших пациентов ничего не делали, над собой никак не работали.

00:23:57 — Мы уделяем в нашей клинике очень большое внимание психологическому здоровью. У нас работают два психолога, к которым полная запись. Но, к сожалению, не все наши пациенты считают нужным к ним обращаться. Физическое здоровье общее имеет, я считаю, что главную роль.

00:24:21 — Одним из факторов и очень мощным фактором старения является снижение количества митохондрии в клетках и в яйцеклетке в том числе. И напрямую повлиять на эти яйцеклетки, на количество митохондрии мы не сможем. И только укрепляя физическое здоровье, нормализуя режим, сон, питьевой режим и физическую нагрузку, мы можем каким-то образом завести метаболизм и в том числе в яйцеклетке.

00:24:49 — Для этого нам нужно нормализовать инсулинорезистентность, наши эндокринологи неустанно работают, то есть женщин стараемся максимально похудеть, насколько это возможно. Да, у молодых женщин лишний вес особо не влияет на наступление беременности в программах ЭКО/ИКСИ, публикаций очень много. Но, средний возраст наших пациентов 38 лет, и большинство из них имеют лишний вес и инсулинорезистентность.

00:25:19 — А инсулинорезистентность снижает рецептивность везде, и в яичниках, и в эндометрии. И когда пациентов консультируешь и это объясняешь, они, и, конечно же, с большим рвением отказываются от вредной пищи, добавляют физическую нагрузку, плюс добавляя витамины, такие как инозитол, их люблю, мио-инозитол и дехиро-инозитол, помогают нам справиться с инсулинорезистентностью и даже улучшить ответ яичников на стимуляцию.

00:25:51 — Следующий фактор, который нам мешает значительно, это гипергомоцистеинемия, носительство неблагоприятных мутаций в российской и в казахстанской популяциях примерно одинаково. Практически 80% женщин у нас гетерозиготы, то есть в любом случае фолатный цикл у них изменён, замедлен, и гомоцистеин накапливается.

00:26:16 — И плюс столько зелени наши пациенты не употребляют в пищу, чтобы натуральным образом получать фолиевую кислоту и нормализовать уровень гомоцистеина. Поэтому, добавляя фолаты в различных формах и нормализуя гомоцистеин, мы также улучшаем кровообращение везде, в том числе в яичниках и в матке,

00:26:38 — улучшаем рецептивную способность и повышаем шанс наступления беременности и благополучного вынашивания, также снижаем риски преэклампсии. Мы находимся географически в такой зоне, что у нас инсоляция не очень высокая, под таким углом лучи солнца ложатся на наш уголочек планеты, что получить в достаточном количестве витамин D очень сложно, это раз.

00:27:10 — Во-вторых, на нашей территории, например, очень много мусульманок покрытых, которые носят одежду, закрывающую большую часть ее тела. У них очень низкий уровень витамина D, это доказано многими исследованиями. И плюс наши пациенты все-таки, это чаще всего служащие, которые большую часть солнечного дня проводят в офисе и света белого не видят.

00:27:37 — Поэтому определяя до программы уровень витамина D и нормализуя его дефицит, хотя бы доводя до нижней границы нормы, мы таким образом также улучшаем деятельность яичников и эндометрия, и плюс уменьшаем риски и различных осложнений во время беременности.

00:27:59 — Также наши сотрудники занимаются писательской деятельностью. У нас есть и художественная литература, так ее назовем, у Вячеслава Нотановича и Шолпан Кенесовны — «Пять минут» или «Технология счастья». Плюс мы рекомендуем своим пациентам психологическую литературу, которое поможет им понять свое место в жизни

00:28:25 — или хотя бы принимать те процессы, которые с ними происходят, и выходить из этого состояния жертвы и уже работать осознанно с нами. Потому что мы знаем, что средняя результативность программы ЭКО — 30−40%. Это значит, что у большей части не получится. И если эта часть пациентов это понимает и принимает, то дальше с ними будет работать гораздо проще.

00:28:56 — И, как сказал Сейгель, никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство быть рядом и помогать больному, надеяться и молиться. Мы будем это делать.

00:29:14 — В нашем центре стоит современное оборудование, мы имеем инкубатор, оснащенный системой TimeLAPS, то есть по кадровой съемкой, плюс он оснащен искусственным интеллектом, который проводит оценку эмбрионов по морфокинетике, и эмбрионы с высокой оценкой имеют больше шансов быть эуплоидными и дать беременность.

00:29:40 — Плюс мы проводим пренатальную генетическую диагностику, предимплантационную генетическую диагностику. В нашей клинике также проводятся программы по государственному страхованию по ОСМС. И различные тренинги, то есть онлайн, оффлайн, и для пациентов, и для врачей, на рабочем месте, для новичков, для продвинутых, на любой вкус и цвет.

00:30:13 — Вся информация есть в наших пабликах. Благодарю вас за внимание. Всего доброго!