Лектор: Лавров Юрий Васильевич
Тема курса: Современные принципы диагностики и лечения бесплодия у мужчин
Длительность: 42 минуты
Резюме: Лекция Юрия Васильевича Лаврова посвящена современным принципам диагностики и лечения мужского бесплодия, включая влияние факторов окружающей среды, гормональные показатели и методы вспомогательных репродуктивных технологий.
Категория: Урология
00:00:14 — Здравствуйте, уважаемые коллеги! Меня зовут Лавров Юрий Васильевич. Я врач-уролог-андролог, кандидат медицинских наук, работаю в клинике репродукции в Международном центре репродуктивного здоровья Persona. Сегодня тема нашей лекции Современные принципы диагностики и лечения бесплодия у мужчин.
00:00:41 — На самом деле это достаточно актуальная проблема не только у нас в Казахстане, но и во всем мире. И перед тем, как вообще рассуждать на эту тему Необходимо начать, наверное, с определения: Что такое бесплодие? На первом слайде я неслучайно поставил два определения, которые были отражены в руководстве Всемирной организации здравоохранения в 2010 и 2020 годах, и мы можем четко проследить, какая произошла эволюция взглядов на эту проблему за указанный промежуток времени. Если посмотреть определение 2010 года, мы можем прочитать следующее, что бесплодие — это отсутствие в течение одного года и более, беременность у женщин в сексуально активной паре, не использующих средств контрацепции.
00:01:36 — Если посмотреть на это определение, мы понимаем, что в какой-то степени в тот момент больше акцент смещался на женщину как-то больше. Мы уделяли внимание исследованию женщин, какие-то тесты, диагностику проводили, именно касаясь женщин. Безусловно, мужчины тоже проходили обследование, но вот за какие-то последние 10−15 лет взгляды совершенно поменялись. И мы теперь понимаем, если мы посмотрим на определение 2020 года, что такое бесплодие.
00:02:10 — Бесплодие — это болезнь мужской или женской репродуктивной системы, которая определяется, как неспособность добиться беременности после регулярных незащищенных половых контактов на протяжении 12 или более месяцев. Вот здесь четко уже мы видим, что это болезнь мужской или женской репродуктивной системы. То есть в одинаковой степени мы понимаем, что в бесплодии могут быть виноваты как мужчина, так и женщина.
00:02:40 — И справедливости ради нужно сказать, что на сегодняшний день по последним клиническим данным, по личному опыту, с уверенностью можно говорить о том, что практически от 30 до 50 процентов бесплодия в супружеской паре, принадлежит именно мужскому фактору. Поэтому на сегодняшний день это определение более чётко отражает настоящую картину. И всегда нужно помнить, что бесплодный брак — это именно проблема семейной пары.
00:03:13 — Нельзя рассматривать отдельно мужчину и женщину. Поэтому то, что тема у меня, хотя и называется диагностика лечение бесплодия на современном этапе, но, тем не менее, нужно четко понимать, что эту проблему, когда мы исследуем мужчину, и когда приходит к нам семейная пара, и ко мне, в частности, приходят мужчины, мы должны рассматривать это с точки зрения обоюдного фактора, с учетом также и женских факторов.
00:03:39 — и, соответственно, с учетом всех данных, которые мы получаем при исследовании мужчины В некоторых случаях к нам приходят семейные пары, которых волнует вопрос отсутствия беременности на протяжении буквально нескольких месяцев. То есть поженились, допустим, молодые люди, приходят и говорят, доктор, у нас не получается зачать в течение 3−4 месяцев, 5 месяцев.
00:04:06 — Нужно четко понимать, что существует определенная статистика в процентном отношении. И относительно естественного зачатия можно предполагать, что практически только у 20% семейных пар наступает беременность у супруги в течение первых 3 месяцев. Процентов у 60 это происходит в течение еще дальнейших 5−6 месяцев. И с 11 до 12 месяцев совместной жизни, ещё у 20% может также наступить беременность
00:04:37 — это распределение по естественному зачатию, оно достаточно растянутое во времени. Но это мы говорим в случае, когда приходит молодая семейная пара. Тогда мы должны четко объяснить, что если нет какой-то патологии, можно продолжать ожидание беременности в течение года. В каких случаях мы не можем ждать 12 месяцев? Изначально, когда к нам обращается семейная пара и возраст партнерши в этой семейной паре старше 35 лет.
00:05:07 — это диктует нам необходимость проведения обследования уже в ближайшие месяцы, даже если не происходит зачатие, в течение 4−5-6 месяцев, то есть безрезультативные попытки. И вот эти же рекомендации, они сейчас отражены практически во всех гайдлайнах, клинических рекомендациях по ведению семейных пар с бесплодием.
00:05:32 — Почему это очень важно? Потому что у женщин, в отличие от мужчин, достаточно короткое репродуктивное окно. И этот фертильный потенциал, то есть запас яцеклеток, он ограничен строго по времени. И если посмотреть на слайд, можно понимать, что чем старше становится женщина, особенно в возрасте от 35 лет и старше, тем вероятность наступления даже естественного зачатия у нее снижается с каждым годом все больше и больше.
00:06:03 — И практически к 40 годам и дальше, наступление естественной беременности, это вообще большой вопрос. И, в общем-то, ошибочно думать, это касается не только семейных пар, но и даже наших коллег-врачей, ошибочно думать о том, что не получилось зачать, там, скажем, в возрасте 35−40 лет, ничего страшного, после 40 лет сделаем программу ЭКО и все получится.
00:06:25 — Вот точно так же может и не получаться ничего после 40 лет, если особенно мы имеем достаточно низкий резерв яйцеклеток у женщины и, соответственно, в семейной паре вопрос наступления беременности может быть вообще как бы достаточно проблематичным. Также нельзя не обратить внимание на то, что у некоторых мужчин нам также требуется проведение ранней диагностики.
00:06:55 — несмотря на то, что если даже они обратились, скажем, в первые месяцы отсутствия наступления беременности, но мы должны четко понимать, что есть категория мужчин, которым мы тоже можем проводить наиболее раннюю диагностику, не ожидая года совместной жизни, проживания с супругой, то есть отсутствия результативности после половых контактов и отсутствия наступления беременности у партнерши.
00:07:18 — К такой категории мужчин относятся те, у которых были какие-то проблемы в качестве полового развития, скажем, в пубертате, то есть это позднее наступление пубертата. Либо, если мы видим какие-то внешние признаки нарушения нейроэндокринного статуса у данного мужчины. Или же, допустим, у данного мужчины есть какие-то в анамнезе проблемы, операции, травмы и так далее, касающиеся половых органов.
00:07:47 — Также какие-либо операции по поводу аномалий развития половых органов, таких как крипторхизм. Или операции на паховых каналах вследствие паховых грыж, гидроцеле и так далее. То есть очень много различных вариантов. Также те мужчины, которые имели в истории своей жизни воздействие каких-то вредных факторов окружающей среды, либо же использование химиотерапии после какого-то лечения по поводу онкологического заболевания.
00:08:18 — Либо мужчины, которые имеют вредные факторы на производстве, постоянно сталкиваются с какими-то неблагоприятными условиями среды обитания и так далее, и так далее. Поэтому вот эта категория мужчин также подлежит обязательному более раннему обследованию. Мы не ожидаем в течение года наступления беременности, а начинаем как можно более раннее обследование.
00:08:44 — Итак, если говорить об обследовании, то понятно, что классикой любого обследования является сбор анамнеза, жалоб пациента, данные также осмотра и так далее. Из анамнеза нам нужно обязательно уточнять какие моменты, когда мужчина обращается к нам? Мы должны, во-первых, спросить, первый ли это брак у него, были ли какие-то у него в истории его жизни эпизоды зачатия,
00:09:12 — то есть. когда какая-то женщина от него забеременела, либо в предыдущих браках были беременности его партнерши, либо же, если уже есть дети. Это, безусловно, имеет очень важное значение. Почему? Потому что если и в предыдущих браках у мужчины тоже ничего не получалось, да и достаточно долго, допустим, они жили в предыдущем браке со своей женой, и не наступала беременность, безусловно, мы должны заподозрить какой-то очень серьезный фактор, который мог приводить и к мужскому бесплодию тоже в том числе.
00:09:40 — Поэтому сбор анамнеза имеет очень большое клиническое значение. Более того, мы должны также уточнить у мужчины, не было ли каких-то перенесенных воспалительных процессов или венерических заболеваний, которые тоже могли сказаться на его репродуктивном статусе. Уточнить, конечно, нужно характер его профессиональной деятельности, то есть где он работает. Допустим, мужчины, которые работают в горячих цехах, имеют на работе какие-то контакты с химикатами, радиацией и прочее, это, безусловно, мужчины, которые относятся к группе риска по именно нарушениям репродукции.
00:10:17 — Выяснить наличие вредных привычек, таких как курение, алкоголь, иногда даже употребление наркотиков и так далее, безусловно, все это может очень плохо отражаться на репродуктивном здоровье мужчины. После того, как мы собрали анамнез, опять же, классическим дальнейшим продолжением обследование является осмотр и физикальное обследование.
00:10:40 — Безусловно, мы должны обратить внимание на рост мужчины, вес, индекс массы тела, оценить характер оволосения, посмотреть все основные знаки или вторичные половые признаки, которые нам дают тоже достаточно хорошую подсказку. При осмотре наружных половых органов, безусловно, нужно обратить внимание на характер оволосения лобковой области, 00:11:02 — посмотреть на пигментацию мошонки, складчатость мошонки, посмотреть внешнее развитие половых органов, соответствует ли это развитие его возрасту, ну и так далее. Вот эти все важные составляющие обязательные при осмотре мы имеем в виду. Пальпаторно, конечно, когда мы смотрим мужчину, мы должны оценить, во-первых, наличие яичек в мошонке, 00:11:28 —их консистенцию, расположение, где они находятся на дне мошонки, либо у корня мошонки, либо совсем может яичек не оказаться в мошонке, либо с одной стороны, либо с двух сторон, оценить состояние придатков яичек, оценить состояние сосудов семенного канатика, ну и так далее. То есть это все делается уже при первом осмотре, при первом обращении мужчины к андрологу. Далее, если мы видим какие-то отклонения даже внешних данных, допустим, ожирение, какие-то другие факторы, нарушение конституционального телосложения и так далее 00:12:04 — При необходимости мы можем такого пациента также отправить потом в будущем на консультацию к смежным специалистам, таким как эндокринолог, генетик, терапевт, если есть какая-то соматическая другая патология и так далее.
00:12:20 — После того, как мы оценили все эти данные, первым таким анализом, который мы проводим у мужчины, То есть это такой стартовый, можно сказать, анализ, это спермограммка, мы мужчину отправляем на спермограмму. И вот после того, как получаем результаты спермограммы, если мы видим патологию в этом анализе, скажем так, по какому-то любому параметру, неважно, то ли количество изменено, то ли изменена морфология, или же нарушена активность сперматозоидов, хотя бы если по одному из параметров есть отклонение, желательно, чтобы мужчина еще раз повторил этот анализ, не менее чем через 2 недели после предыдущей сдачи.
00:12:58 — И на самом деле все мы сейчас опираемся в оценке вот этих показателей спермограммы на данные, которые опубликованы в клинических рекомендациях по исследованию спермы. Шестой пересмотр этих рекомендаций произошел уже в 2021 году, эти рекомендации введены в официальный оборот и они имеют достаточно большое клиническое значение для оценки мужского фертильного потенциала.
00:13:27 — Но здесь есть один нюанс, который тоже нас иногда ставит в тупик. Да, вроде бы казалось на самом деле бывает так, что когда мужчина приходит с результатом анализа, мы видим нормозооспермию, и многие говорят о том, что да, нормозооспермия, это хорошо, значит, может наступить беременность, но не всегда это бывает так.
00:13:50 — Чуть позже мы разберем, почему может быть при нормозооспермии отсутствовать беременность. И наоборот, при плохих показателях спермы может у его партнерши, у супруги наступать беременность. И это тоже очень важный момент. Поэтому спермограмма — это только лишь просто инструмент подсказки для нас. То есть нельзя на основании только спермограммы делать заключение о том, фертилин мужчина или нет.
00:14:15 — И вот этот момент, он очень важный, поэтому любые заключения, как нормозооспермия, олигоастеноторатозооспермия, азооспермия, не всегда нам дают сразу право ставить такой диагноз, как мужское бесплодие. Потому что даже при азооспермии мы можем получить у мужчины сперматозоиды и сделать, допустим, оплодотворение в программе ЭКО и получить наступление беременности. Поэтому в любом случае этот диагноз мужское бесплодие, это такой несколько осторожный диагноз.
00:14:44 — Мы не можем сразу так вот в лоб сказать мужчине о том, что да, вот у тебя плохая сперма, значит, ты не можешь зачать ребенка. С этим нужно быть очень осторожным, потому что это создает дополнительные психологические моменты на мужчину. И в некоторых случаях мужчины очень сильно переживают, замыкаются в себе, что тоже, в общем-то, не способствует дальнейшему хорошему, его продвижению в личной жизни и так далее.
00:15:09 — И очень важно, опять же, когда мы говорим об оценке вот этого мужского репродуктивного потенциала, важно понимать то, что единственный показатель именно фертильности — это наступление беременности у партнёрши. И вот именно наступление беременности, оно связано как бы с состоянием супружеской пары в целом.
00:15:30 — Еще раз возвращаюсь к тому, с чего начал, что именно оценивая, опять же, фертильность мужчины, обязательно должны учитывать и женские факторы, поэтому тоже в дальнейшем я буду говорить об этом, и это нужно четко себе запомнить. И мы даже должны понимать также такую ситуацию, что у мужчины, когда он сдает сперму, мы можем получить самые разные варианты этих показателей 00:16:05 — спермы, они не являются стабильными, то есть, если он даже сдаст 10 анализов, они все абсолютно 10 анализов будут разными. В одном из журналов, буквально несколько лет назад, было опубликовано одно из исследований, в котором принимали участие мужчины, ставшие отцами буквально в ближайший год. И этих мужчин просили с определенной периодичностью на протяжении полутора-двух лет сдавать сперму, и когда 00:16:33 — сравнили показатели спермы у одного и того же мужчины в течение этого промежутка времени, полтора-два года, то выяснилось, что у этих мужчин, которые, повторюсь, были уже отцами, от которых родились дети, выяснилось, что вот эти показатели спермы колеблются очень сильно, и особенно концентрация сперматозоидов может быть как максимальной, так и вплоть до азооспермии, поэтому еще раз подчеркну, что не всегда показатели спермы отражают истинный потенциал фертильности у данного мужчины.
00:17:03 — И что вообще на сегодняшний день известно о факторах, которые могут в целом влиять на качество спермы? Ну, во-первых, конечно, нельзя сбрасывать такие факторы, которые окружают сейчас нас повсеместно.
00:17:18 — То есть большое внимание сейчас уделяется таким факторам, как влияние тяжелых металлов, токсических веществ, ксенобиотиков и так далее, различные варианты химикатов, которые используются в быту и так далее, и так далее. Все это, безусловно, отражается на репродуктивном статусе мужчины. Также могут влиять генетические факторы. На сегодняшний день нам тоже много известно по генетике, то есть это проблема с кариотипом, проблема с Y-хромосомой и так далее.
00:17:51 — На самом деле, на сегодняшний день известно практически около 2,5−3 тысяч генов, которые принимают участие в регулировании сперматогенеза через различные механизмы. Поэтому, если касаться генетики, это еще отдельная тема лекции, и я думаю, что генетики об этом более подробно могут рассказать. Безусловно, на качество спермы, и вообще на фертильность мужчины накладывают отпечаток такие факторы, 00:18:20 — как образ жизни, допустим, курение, алкоголь, употребление наркотиков, я уже об этом тоже говорил, ну и так далее и так далее. Ну и в конечном итоге также могут влияние оказывать какие-то общесоматические заболевания, такие как сахарный диабет, тяжелые какие-то сопутствующие патологии печени, почек, то есть то, что приводит к хронической интоксикации данного мужчины и прочие-прочие факторы.. И, безусловно, из урологических заболеваний, таких как варикоцеле, какие-то воспалительные процессы, инфекции, тоже могут оказывать свое влияние.
00:18:53 — Вот, если мы говорим об основных причинах, то их в целом можно разделить на такие, как тестикулярные причины, Те, которые связаны с врождённой патологией, также тестикулярные причины, которые были приобретены, и идиопатические причины, которые связаны просто с неправильным нарушением или неправильным образованием сперматозодов в самих яичек. Вторая группа — это гипоталамогипофизарные причины. 00:19:21 — Я не буду подробно сейчас останавливаться на слайде, вы можете с этим ознакомиться. В-третьих, это может быть варикоцеле, оно выделено в отдельную причину, тоже достаточно частое заболевание, и нередко встречаемое при мужском бесплодии. Дальше группа причин, которые можно выделить. Это гормонально-метаболические причины, более того, посттестикулярные причины, сексуальные проблемы, иммунологические причины.
00:19:50 — Ну и в конечном итоге, то, что я говорил, это вредные воздействия факторов окружающей среды. Всё это играет определенное значение у мужчины при вопросах реализации репродукции. Далее, какие мы можем предложить еще тесты для исследований? Безусловно, когда видим нарушение по спермограмме, мы можем сделать исследования на гормоны.
00:20:19 —Очень важными гормонами, которые мы проверяем у мужчин — это такие гормоны, как гормоны гипофиза, ЛГ, ФСГ, ТТГ. То есть это те гормоны, и в частности ЛГ, ФСГ, которые напрямую регулируют деятельность яичек. Безусловно, важно еще определение уровня таких гормонов гипофиза, как пролактин, ТТГ, которые тоже при изменении могут прямо или косвенно влиять на функцию яичек. Также очень важное значение имеет гормон тестостерон.
00:20:48 — Это основной мужской гормон, который принимает непосредственно участие в процессе сперматогенеза и т.д. На слайде тоже все это указано, можно будет с этим ознакомиться. Что важно отметить? Когда мы получаем анализ по гормонам, мы должны четко себе представлять, что мы можем делать дальше с таким пациентом. Если очень важный гормон фолликулостимулирующий находится в пределах нормы, то мы говорим о том, что все-таки мы надеемся, что сперматогенез у данного мужчины сохранен.
00:21:18 — Тоже этот гормон не является стопроцентным предиктором детородной функции мужчины, но тем не менее в большинстве случаев при нормальном ФСГ мы можем рассчитывать на то, что всё-таки сперматогенез у мужчины, по крайней мере, находится на неплохом уровне. Если же ФСГ завышает норму, особенно если очень сильно завышает норму, мы говорим о том, что всё-таки есть проблема какая-то в ячках. Он работает по принципу обратной связи с яичками. Если яички не отвечают на его действие, этот гормон гипофиза всё время завышается и завышается.
00:21:50 — Поэтому в этой ситуации нужно более детальное, более глубокое исследование данного пациента. И, наоборот, снижение уровня ФСГ или таких гормонов, как ФСГ, ЛГ, может говорить о том, что у мужчины гипогонадотропный гипогонадизм, то есть первичная недостаточность гипофиза и не хватает стимуляции, допустим, для процесса сперматогенеза.
00:22:13 — Поэтому это все тоже требует особого дополнительного обследования. Тоже на слайдах это все представлено, можно будет посмотреть, ознакомиться. Важно отметить еще один момент, что если у мужчины более или менее даже неплохие показатели спермы, но при этом ФСГ находится выше нормы, рекомендуется этому мужчине делать криоконсервацию (заморозку) спермы.
00:22:37 — Очень важным моментом в диагностике мужчины является исследования на генетику, на различные хромосомные патологии. В табличке на слайде представлены основные методы диагностики по генетическим тестам, которые мы предлагаем мужчинам, и эти тесты отражены тоже в Европейской ассоциации урологов, в американских руководствах по репродуктивной медицине и так далее, вот такие обследования, как кариотип, микродилеции,
00:23:08 — исследования гена CFTR или гена муковисцидоза, оно тоже необходимо в случае, когда у мужчины мы видим показатели спермы ниже 5 миллионов в миллилитре. Если эти показатели повторяются от анализа к анализу, то есть не улучшаются, вот эти генетические исследования являются очень обязательным. И, безусловно, консультация генетика после этого генетического исследования.
00:23:34 — Что нужно сказать: вообще, для чего делается генетическое исследование? Не только для понимания причины самого бесплодия, но также и генетические исследования делаются для оценки рисков потомству. То есть мы можем, говорить о тех рисках, которые мужчина может передать через свои гены, особенно если это касается Y-хромосомы, а может передать своему потомству, особенно сыну, потому что Y-хромосомка, если вы знаете и помните,
00:24:03 — что находится она у мужчины в половой паре, и вот если какие-то даже отдельные делеции есть, при котором сохранен всё-таки сперматогенез, то сын этого мужчины тоже будет иметь такие же проблемы. Во-вторых, эти генетические исследования нам позволяют выбрать дальнейшую тактику ведения этой семейной пары, то есть либо лечение медикаментозное, либо проведение операции с целью получения сперматозоидов из тестикулярной ткани, ну и так далее, и так далее, и применение соответственно методов ВРТ.
00:24:32 — И также эти генетические исследования позволяют нам сделать прогноз на шансы получения сперматозоидов из тестикулярной ткани и прогнозов на течение беременности у его партнерши. Поэтому эта генетика делается обязательно. Тоже не буду останавливаться на тех основных моментах 00:24:58 — они отражены на слайде, то есть это хромосомная аберрация, генные, геномные мутации, полиморфизмы о которых достаточно много в литературе сейчас описано. На слайде, вкратце я об этом указал, можно будет также ознакомиться. И на сегодняшний момент, что является вот таким, может быть, приоритетным или несколько необычным, новым то, что не делалось раньше у мужчин для исследования по поводу бесплодия Это оценка функциональных параметров спермы.
00:25:30 — Вот последнее руководство ВОЗ по исследованию спермы, которое вышло в 2021 году, очень много уделяет внимания как раз оценке именно клеточному уровню гаметы, то есть именно сперматозоиду. И это, наверное, не случайно, потому что, если посмотреть на строение сперматозоида, мы понимаем, что там очень много таких структур, которые имеют важное решающее значение не только, скажем, в движении сперматозоида к яйцеклетке, (хвостик), митохондрии, которые находятся в шейке.
00:26:01 — Но и очень важное значение имеет само ядро, которое будет являться основным для передачи генетической информации будущему потомству. Поэтому исследование этих функциональных проб со сперматозоидами, оно сейчас имеет главенствующее значение при диагностике особенно тяжелых форм бесплодия.
00:26:21 — И практически эти все рекомендации уже отражены также и в европейских гайдлайнах, они есть и в Ассоциации репродуктивной медицины американской, и вот именно в клиническом руководстве по спермологии, который вышел в 2021 году, ну и так далее. Практически сейчас об этом говорят повсеместно и очень примечательно, что когда мы читаем, достаточно большой обзор литературы сейчас 00:26:47 — идет по этим вопросам, практически в большинстве источников указано о том, что практически в 2\3 процентах случаев у мужчины ни сколько важно именно количество спермы, а сколько именно какие-то функциональные изменения. И практически в 2\3 процентов случаев нарушения фертильности, мы отмечаем именно не количественные или какие-то качественные показатели спермы, а именно уже более глубокие изменения ядра сперматозоидов, допустим, оксидативный стресс и так далее.
00:27:20 —Поэтому когда мы, повторюсь, получаем показатели нормы, то есть нормозооспермия, то есть нормальные показатели спермы не всегда означают способность на полноценное зачатие и тем более вынашивание беременности. Бывает даже так, что наступает беременность у женщины, у партнерши данного мужчины, но беременность эта не вынашивается именно из-за мужского фактора.
00:27:41 — И, конечно, справедливости ради надо сказать, что некоторые тесты еще носят такой, как бы, характер обкатки, то есть они еще проходят какие-то клинические испытания, на многие тесты существует очень много разногласий, дискуссий, но тем не менее, основные тесты, которые сейчас применяются, они, в общем, получили достаточно широкое распространение, и один из таких самых сейчас частых используемых тестов, это тест на ДНК-фрагментацию, который нередко делается у мужчин, особенно в тех семейных парах, где были неудачные попытки ЭКО, 00:28:17 — неудачное вынашивание беременности и так далее, прерывание беременности и прочее-прочее, или просто какое-то идиопатическое бесплодие. Понятно, что всем подряд мы этот тест не делаем. Он в основном показан каким парам, то есть мужчинам в тех парах, где были, повторюсь, истории выкидышей, необъяснимое бесплодие более 6 месяцев при относительно неплохих параметрах спермы, возрастным мужчинам старше 40 лет, пациентам- мужчинам, у которых есть какие-то сопутствующие заболевания: 00:28:46 — (системные), ожирение, сахарный диабет, заболевания органов половой системы, варикоцеле, ну и так далее. Всё это представлено тоже на слайде, я подробно не буду останавливаться, все это можно тоже почитать, увидеть. Также иногда используется такая методика, как определение анеуплоидии сперматозоидов, это называется FISH-тест. Он тоже проводится с целью такой диагностики, когда мы видим также неудачное вынашивание беременности.
00:29:20 —Эта методика основана на технологии флюоресценции, то есть флюоресценция ин-ситу гибридизейшн, то есть она называется, и проверяет основные хромосомки, это X, Y, 13, 18, 21 пары хромосом на наличие анеуплоидии. Также в некоторых случаях требуется использование этого теста для диагностики тяжелых форм бесплодия.
00:29:45 — Очень много сейчас работ посвящено оксидативному стрессу сперматозоидов, то есть практически большая часть, наверное, работ за последние годы пестрит практически вот этими заголовками. Оксидативный стресс, влияние на фертильность и так далее, и так далее. Да, это фактор, который тоже на сегодняшний день имеет доказательную базу и говорит о том, что мужчины с проблемами фертильности в некоторых случаях имеют повышенный уровень вот этого оксидативного стресса, 00:30:13 — который приводит к тому, что в итоге происходит разрушение ДНК сперматозоидов, ДНК-ядра, и это в будущем, конечно, может сказываться не только на вынашивании беременности, но и повлиять на вообще развитие будущего ребенка, если все-таки вынашивание состоялось и произошли полноценные роды у женщины. Поэтому, безусловно, эти тесты сейчас тоже имеют место быть.
00:30:39 — Конечно, вопрос тоже такой достаточно сложный, когда мы еще говорим о том, что в некоторых случаях, даже в лаборатории, мы можем быть, как бы, причиной вот этих стрессов. Может быть лабораторная какая-то диагностика или какие-то условия, которые проводились неправильно, или, допустим, подготовка образца спермы не совсем должным образом была проведена.
00:31:05 — То есть это всё играет роль, и это тоже нужно учитывать при постановке этих тестов. Показанием для выполнения теста на оксидативный стресс являются те мужчины, которых мы отправляем, с идиопатическими формами бесплодия, при таких состояниях, как пограничные или сомнительные показатели ДНК-фрагментации, при бесплодии на фоне варикоцеле, при которых идет минимальное изменение параметров спермы,
00:31:34 — А также можно проводить тест, при подозрениях на субклиническую инфекцию, для оценки эффективности антиоксидантной терапии, если мы назначаем какие-то препараты мужчине, ну и так далее. И методы оценки этого оксидативного стресса на сегодняшний день указаны в этом руководстве ВОЗ по спермиологии, тоже с этими тестами можно подробно ознакомиться. Также есть такой тест, как HBA-тест. 00:32:01 — Это тест на способность сперматозоида связаться с гиалуроновой кислотой. В некоторых случаях также мы можем применять эту методику для оценки как раз мужского фактора. Соответственно, эта методика также описана в руководстве. Более подробно не буду останавливаться, можно также ознакомиться. Наиболее сложной методикой является электронной микроскопия. В некоторых случаях, при таких состояниях, как абсолютная тератозооспермия или глобулозооспермия, тотальная астенозооспермия или некроспермия, проще говоря.
00:32:35 — При таких состояниях мы можем также использовать такую электронную микроскопию. Но справедливости ради надо сказать, что эта методика очень дорогостоящая, и практически не все клиники имеют возможность применять этот метод. В любом случае, нельзя забывать и о более простых доступных методах диагностики, которые тоже описаны во всех руководствах и методиках выполнения.
00:33:03 — Если мы видим патологию спермы, то во всех клинических рекомендациях прописано, что при патоспермии мужчинам обязательно выполнение ультразвукового обследования. То есть УЗИ — это тот метод инструментальный, который нам позволяет оценить состояние репродуктивной системы у мужчины, то есть можно посмотреть органы мошонки, оценить состояние сосудов семенного канатика, оценить состояние предстательной железы, семенных пузырьков и так далее, и тоже можно определить или выявить какую-то патологию, которая в некоторых случаях требует коррекции.
00:33:35 — Также, как я и говорил ранее, необходимо проверять такие гормоны, на которые, может быть, не все обращают внимание, такие гормоны как ТТГ, пролактин, поскольку они тоже играют очень важное клиническое значение для мужской фертильности, и в случае каких-то отклонений, безусловно, показать данного мужчину эндокринологу. Поэтому если мы видим гипогонадотропное состояние у мужчины, то это обязательна консультация эндокринолога.
00:34:03 — Также при гипотириозе, при гипертириозе, при гиперпролактинэмии консультация эндокринолога будет необходима. И если переходить к методам лечения. На сегодняшний день, при оценке репродуктивного или фертильного статуса мужчины, что можем сказать? Практически только в 0,1% случаев, 0,2% случаев мы мужчине не можем помочь в плане лечения.
00:34:29 — То есть, это те случаи, когда есть какая-то генетическая патология, это проблемы врожденные, допустим, отсутствие яичек в мошонке и так далее, и так далее. Во всех остальных случаях, практически в 99% с лишним случаях, мы можем мужчине помочь преодолеть бесплодие в семейной паре. Но опять же нужно, как я еще раз повторюсь, учитывать и женский фактор. Что мы должны обязательно спросить или уточнить, если особенно семейная пара приходит вместе, мужчина приходит не один на прием, а приходит с супругой.
00:35:01 — Уточнить, нет ли каких-то проблем с маточными трубами у супруги, нет ли каких-то заболеваний матки, или яичников. Например, эндометриоз, поликистоз, низкий авариальный резерв, ЛЮФ-синдром, так называемый, ну и другие состояния женщины, которые тоже могут препятствовать нормальной реализации мужского потенциала фертильности для наступления беременности у данной семейной пары. И теперь о современных методах лечения, которые существуют на сегодняшний день, я вкратце тоже остановлюсь.
00:35:34 — К ним можно отнести консервативные методы лечения, хирургические методы лечения, вспомогательные и репродуктивные технологии. Если шагнуть ещё так гораздо более глубоко, более в будущее, т.е. с прицелом на будущее, это клеточные технологии, генная инженерия и нанотехнологии. Но то, что нам наиболее близко, это консервативная терапия. В любом случае, если мы начинаем это лечение, безусловно, невозможна эта терапия без коррекции образа жизни.
00:36:01 — То есть сначала пациенту нужно сказать, чтобы он там бросил курить, исключил какие-то вредные факторы и так далее. Поэтому лечение нужно начинать с такой беседы о вреде, каких-то факторов, о вреде курения и прочее. То есть это тоже оказывает достаточно хороший эффект, если мужчина возвращается к привычному, к нормальному образу жизни, то есть отказывается от вредных привычек и, соответственно, мы можем таким образом увеличить шансы на наступление беременности в данной семейной паре.
00:36:31 — К консервативным методам лечения можно относить такие препараты, как антиоксиданты, это лечение, которое направлено на патологию, допустим, представительной железы, семенных пузырьков, на лечение инфекции и так далее, на коррекцию гормонального статуса, на исправление ДНК, то есть это, как правило, медикаментозная терапия, включая даже использование гонадотерапинов, ну и так далее, тоже в клинических руководствах это все подробно написано, я не буду подробно на этом останавливаться.
00:37:00 — Среди хирургических методов лечения можно рассмотреть такие методы, как, операции по устранению варикоцеле, о котором я уже говорил выше, которые играют тоже очень важную роль в мужской репродукции и влиянии на сперму. Это различные реконструктивные операции, которые направлены на устранение нарушения проходимости семявыбрасывающих протоков.
00:37:27 — Это всё микрохирургия, безусловно, делается под микроскопом, восстановление семявыносящих протоков. Если мы имеем в виду вот такую хирургическую тактику, то, безусловно, в данном случае, когда идёт речь об азооспермии, и это не обструктивная форма, там помогает только микрохирургия, то есть операция -TESA. Методов хирургической коррекции тоже достаточно много.
00:37:55 — И в некоторых случаях нужно понимать, что наше лечение, если мы говорим о консервативных каких-то методах, оно не всегда позволяет нам добиться полного восстановления сперматогенеза или получить какие-то нормативные параметры спермы. То есть нормозооспермия у нас не всегда может быть после такого лечения. Нам нужно четко понимать, что в этом случае помогают методы ВРТ.
00:38:19 — Какие же все-таки цифры нам нужны, допустим, для той же внутриматочной инсеминации? Если мы имеем у мужчины уже в анализах спермы хотя бы 5−10 млн. сперматозоидов, этого в принципе достаточно (при хорошей подвижности) на успешную процедуру внутриматченной инсеминации. Если вопрос идет о таких методиках ЭКО или методике ИКСИ, то есть это уже такие вспомогательные репродуктивные технологии, экстракорпоральное оплодотворение, то вот допустим для методики ЭКО 00:38:50 — обычный стандартный IVF, то есть In Vitro Fertilization, там достаточно от 20 до 100 тысяч сперматозоидов, чтобы получить оплодотворение яйцеклеток. Если методика ИКСИ, там, как правило, идет отбор одного сперматозоида, скажем так, один сперматозоид для одной яйцеклетки. Идеально, когда с запасом берется один к двум допустим, одна яйцеклетка и два сперматозоида для того, чтобы можно было выбрать наиболее лучший из них. И поэтому показаниям к ВРТ может быть у мужчин такие, как необъяснимое бесплодие, у мужчин с отсутствием какого-то очевидного фактора и отсутствием также женского фактора.
00:39:27 — Бесплодие, которое не поддается лечению в течение более года. Невозможность применения других методов лечения, ну и так далее. Поэтому вот эти методы ВРТ и имеют место быть. И в некоторых случаях не нужно годами лечить мужчину для того, чтобы получить полноценные параметры спермы, а нужно понимать, что семейная пара обратилась именно с запросом именно о рождении ребёнка.
00:39:54 — И наша задача помочь этой семейной паре. Ну и также существуют на сегодняшний день (буквально вкратце скажу), это клеточные технологии, которые сейчас стали применяться, такие как использование стволовых клеток трёх типов, то есть это сперматогониальные стволовые клетки, плюрипатентные стволовые клетки, мезинхимальные клетки.
00:40:17 — Вот эти технологии в процессе разработки, и исследовании. Это все, я думаю, технологии будущего. Да, также использование гаплоидных клеток, криоконсервация тестикулярной ткани, культивирование сперматозоидов из диплоидных стволовых клеток, ну и так далее, и так далее. Все это нам предстоит увидеть в будущем, я думаю. Кроме того, генная инженерия сейчас приходят к нам на помощь.
00:40:40 — Есть такая методика CRISPR, когда с помощью определенных белков удается вырезать ненужные какие-то поломанные участки генов и, соответственно, делать коррекцию. Это тоже пока сейчас делается только в лабораторных условиях, на лабораторных животных, но я думаю, что в ближайшем будущем нас ожидают, наверное, уже какие-то сенсации относительно преодоления бесплодия у людей. И в заключение хочу сказать, что когда мы говорим о мужском бесплодии, вообще, о бесплодии и преодоления именно мужского фактора, нужно понимать, что это работа целой команды.
00:41:18 — То есть здесь важна командная работа, а не только каких-то отдельных специалистов Это очень большая группа людей, которые принимают в этом участие. Это и репродуктолог, это и генетик, это и эмбриолог, это и терапевт и так далее и даже психолог, если требуется какая-то психологическая помощь и только вот в такой дружной команде, в дружной работе мы можем достичь преодоления фактора бесплодия в семейной паре.
00:41:45 — и в заключении, конечно, хотелось бы сказать, что проблема бесплодия, повторюсь, она не имеет какой-то, может быть, прямо отдельной такой половой принадлежности. Понятно, что есть и мужской, и женский фактор, есть сочетание этих факторов, но всё равно, когда мы даже исследуем мужчину, безусловно, мы должны, повторюсь ещё раз, обращать внимание и на женщину, на репродуктивный статус его партнёрши, только в этом случае мы достигнем успеха.
00:42:16 — Выводы я не буду зачитывать, они представлены будут на слайде, поэтому с ними можно будет ознакомиться. Спасибо за внимание, всего вам доброго.
