Профилактика профессионального выгорания

00:00:14 — Здравствуйте, уважаемые коллеги! Я врач-психотерапевт Центра репродукции Persona. Вашему вниманию предлагается сообщение о профилактике профессионального выгорания врача-репродуктолога. Эпиграфом мне показалось приемлемым подобрать слова Сомерсета Моэма о медицинской жизни, которая оказалась совсем не такой, как он себе воображал, всеобъемлющей и многосторонней.

00:00:40 — «Для нас, врачей, мир — это больница, где есть только нездоровые люди. И мы приучились смотреть на человечество исключительно с точки зрения заболевания». И что происходит? Сама по себе профессия врача накладывает свой психологический отпечаток и на личность человека, и по-своему она его и формирует, и деформирует, и создаёт предпосылки для того, чтобы человек одновременно становился профессионалом высокого класса, и в то же время профессия врача нас деформирует.

00:01:12 — Интересно, что психологические исследования, которые максимально проводят в репродуктологии, больше всего касаются именно пациентов, а на персонал практически не обращается внимание. Те единичные работы, которые есть в сфере центров репродукции, они мало посвящены вопросам профессионального выгорания врачей, больше психологическому состоянию пациентов.

00:01:36 — Но нам нужно позаботиться о себе, и давайте посмотрим, что же такое это выгорание. Впервые этот термин был введен американским профессором Гербертом Фрейденбергером, в 1974 году он работал как раз с врачами-психиатрами и обнаружил этот эффект, эти изменения в личности, которые происходили у врачей. И в этом случае, когда врачи находятся в состоянии такого психологического стресса, у них не удовлетворяются собственные потребности.

00:02:05 — Академик, биофизик и психофизиолог Симонов, определял, что эмоции — это отражение мозгом актуальной потребности и вероятности ее удовлетворения. И когда эти потребности не удовлетворяются, охватывают человека негативные эмоции и сигнал «не расслабляйся, а то тебе будет хуже». И в этом случае люди, длительное время находящиеся в напряжении, переходят в очень особенное эмоциональное состояние, начинают выгорать.

00:02:36 — Сам по себе, как диагноз, его не выставляют, но он входит, этот синдром, в международную классификацию. И в МКБ-10 входил, и сейчас в МКБ-11. Этот синдром входит в главу тех состояний, когда человек может оказаться кандидатом, чтобы обратиться в учреждение здравоохранения.

00:02:58 — Какие же основные симптомы синдрома эмоционального состояния? Первое — это именно состояние усталости, это ощущение истощения и мотивационного, и эмоционального, и физического. Второе — когда люди начинают экономить эмоции. Происходит состояние дегуманизации, это такое дистанцирование от профессиональных обязанностей и чувство негативизма и цинизма, связанные с работой. То есть пациентам врач перестаёт сочувствовать, сопереживать, и выглядит таким жёстким и неприятным.

00:03:25 — И дальше снижается не просто работоспособность у человека, а снижается  способность оценить свои возможности. И тогда врачи обесценивают свои результаты, редуцируют достижения. И что же происходит с врачами, когда вот такая избыточная напряжённая обстановка, которая была у нас совсем недавно, в период, когда от врачей требовались большие подвиги? Это период пандемии, и врачи были исключительно астенизированы.

00:03:53 — Настрой у них был такой, чтобы они не завоевывали, не делали никаких успехов, а удержали тот результат, который, слава Богу, сейчас есть. Возникало ощущение и понимание, что мы все еще пригодимся. Врачи экономили свои силы.

00:04:11 — И был такой соцзаказ, что врачи должны были осуществлять и изображать фигуру таких надежных, устойчивых людей, на которых опиралось практически население всей планеты. И в этом случае у врачей по всем результатам была очень высокая степень эмоционального выгорания. И результаты, практически больше 50%. А в 2019 году только 2,5% врачей смогли сохранить состояние, в котором выгорания нет.

00:04:45 — Около 70% населения были в состоянии тревоги и депрессии. И врачи входили в этот же список, в этот же процентный состав. Но при этом от врачей требовалось, чтобы они, буквально преодолевая собственное состояние, что они устают, все равно продолжали помогать. Поэтому для врачей это в период был серьезный дистресс, астенизация была еще выше.

00:05:10 — Сам по себе термин стресса, как напряжение, впервые был введен Гансом Селье, как стадии адаптивного синдрома к стрессу. То есть, сначала происходит реакция тревоги, мобилизуются все возможности адаптивного организма для преодоления этого стресса. Затем идет стадия уже устойчивости, резистентности и сопротивления.

00:05:34 — И если стресс продолжает действовать, то происходит переход на стадию истощения. И в целом, организм стремится восстанавливать свой гомеостаз, в том числе и душевный, эмоциональный, чтобы был устойчивый баланс, когда оптимальны условия среды. И это естественный адаптивный процесс, когда воздействует стресс, организм сначала входит в состояние напряжения, пытается себя восстановить и мобилизовать.

00:06:06 — Для человека ничто таким стрессом не является, как другой человек. И для психологического феномена эмоционального истощения и выгорания имеет значения факт, что врачи проходят через интоксикацию людьми. Для млекопитающих стрессом являются крики ужаса, разносящиеся посылания, предвещающие опасность.

00:06:32 — И животные начинают преодолевать этот стресс, убегая, так как это действительно гибель. Для людей же, когда человек видит другого человека, это гибелью не грозит, но возникает состояние напряжения. И как говорил профессор Стэнфордского университета Роберт Сапольски: «Стресс нарушает гомеостатический баланс».

00:06:56 — Включается система стресс-ответа человека, происходит активация, гипермобилизация факторов, которые способствуют, чтобы человек вышел из стресса. Происходит такое перераспределение. Интересно, что в условиях стресса идет выброс адреналина, и при этом отключаются все долгосрочные программы. То есть даже идет отток крови от органов ЖКТ.

00:07:23 — Человек перестает заниматься перевариванием пищи. А кроме того, уходит кровь из органов репродукции, потому что долгосрочная программа размножения в этот момент тоже исключена. И поэтому в условиях стресса репродуктивные способности снижаются. Это важно и для нас, врачей, и важно для пациентов, которые тоже в стрессе находятся. Это нужно учитывать и понимать, что длительный стресс снижает репродуктивные возможности.

00:07:52 — Так вот, когда идет выброс адреналина, он распространяется по всем органам, которые имеют мышечную ткань, происходит перераспределение, и мы можем видеть эффекты со стороны нервной ткани, это может быть головокружение, головные боли, тремор. Со стороны сердечно-сосудистой системы происходит усиление сердечно-сосудистой деятельности, тахикардия, повышается артериальное давление. Далее меняются особенности дыхания, дыхание становится грудным и поверхностным, то есть органы дыхания вовлечены.

00:08:24 — Вовлечена система термолегуляции, могут быть приливы жара, холода. Урогенитальная сфера может быть задействована. Здесь может быть и полиурия, зуд, боли. Может со стороны желудочно-кишечного тракта тоже мы можем отмечать симптомы: тошнота, рвота, метеоризмы, отрыжки, и задержка стула, или, наоборот, чрезмерный стул диареи могут появиться.

00:08:51 — То есть уровень адреналина повышается за счет того, что возникает тревога. Выброс адреналина усиливается деятельность, и человек становится не совсем таким, как он в обычной жизни себя чувствует. Что же провоцирует вот этот выброс адреналина? Есть факторы риска.

00:09:09 — Кристина Маслач, которая изучала активно симптомы и условия развития профессионального выгорания, выделяла факторы: отсутствие контроля над своими задачами; когда вознаграждения не соответствуют тем ожиданиям, которые ждет человек; когда отсутствует команда (потому как очень важно работать в коллективе, который тебя устраивает); когда какие-то несправедливости внутри коллектива возникают (ссоры, конфликты); когда идет конфликт между задачами и внутренними ценностями человека;

00:09:37 — когда человек сам не согласен заниматься той действительностью, которая предлагается; и чрезмерная рабочая нагрузка. А у врачей есть свои провоцирующие факторы: в короткое время нужно принимать очень серьезные и ответственные решения. И именно принятие этих решений за здоровье людей на фоне нестабильных ситуаций, связанных с очень высокой степенью неопределенности, является для врачей очень серьезным фактором риска.

00:10:04 — Что же происходит в центре репродукции? На какие факторы реагирует персонал? Вот одна из работ, которая была проведена для того, чтобы исследовать, что происходит с персоналом. Персонал на себе такие давления и стрессовые факторы испытывает со стороны пациента. Недовольство уровнем сочувствия, внимания со стороны персонала; манипуляции пациентов. Эмоционально зависимые пациенты давят на персонал, осуществляют саморазрушающие действия.

00:10:37 — Когда пациенты не слушают, что им говорят, враждебно настроены на персонал, на врачей, но чаще всего на средний персонал, все выплёскивают. И персонал, чувствуя на себе это разочарование, гнев и тревогу со стороны пациентов, испытывают следующее состояние (когда они работают в таких особых условиях):

00:11:01 — возникает тревога по поводу производительности труда; ощущение одновременно, с одной стороны, «ты всемогущий», с другой стороны, при отрицательных результатах «ты бессильный». На персонал действует и чувство долга, и ощущение взаимозависимости, и бремя ухода за такими пациентами. И в результате, и другие сотрудники, которые работают в центре репродукции, ощущают это влияние. Даже эмбриологи это чувствуют. А на них влияет и состояние эмбриона.

00:11:36 — Проводили работу, в которой обследовались эмбриологи: около 60% из них имели симптомы эмоционального выгорания. Факторами стресса для них служило то, что текущие процессы консервации, сверхурочная работа, двойная нагрузка; непонимание работодателей и других членов коллектива. Это вызывало ощущение стресса.

00:11:56 — Особенность еще психики человека такова, что у нас есть зеркальные нейроны. То есть когда мы общаемся с человеком и смотрим за поведением других людей, у нас возбуждаются те же нейронные пути, которые возбуждаются и у человека, с которым ты общаешься. И происходит включение всех тех же механизмов антистрессовых, которые есть у пациента. То есть то, что становится стрессом и угрозой для пациента, с которым вы имеете дело, тоже становится переживанием стресса с такой же интенсивностью и для Вас-врача.

00:12:32 — Мы ощущаем и эмоциональную боль, иногда даже физическу. Провоцируются такие затраты со стороны врача тоже в этот момент. Мы настраиваемся на сострадание, и даже если у нас в жизни все хорошо, общаясь с таким пациентом, мы испытываем такую же стрессовую нагрузку, как если бы мы находились в таком же ровном состоянии.

00:12:54 — И еще есть такой нюанс: в группах людей, если один человек делится своим страданием с другими людьми, а кто-то не испытывает такую же тревогу и переживания, как он, то он начинает испытывать к этому члену сообщества агрессию и ощущение неприятия. То есть если вы разговариваете с пациентом, пациент не видит, что вы ему сочувствуете и сопереживаете, то в этом случае он будет воспринимать вас как угрозу.

00:13:20 — И угроза будет именно в вас для него на неосознанном уровне. Эти нейроны называются «Нейронами Далай-ламы» или «Нейронами Ганди». Это как способность к эмпатии. Они, с одной стороны, нам очень нужны. Но из-за переживания за пациента мы можем испытывать ощущения, которые нам во вред. И получается, если вы принимаете несколько пациентов, то это состояние напряжения как будто накапливается.

00:13:45 — И, как говорил Гиппократ: «Болезнь не сваливается на голову, как гром среди ясного неба. Она является результатом постоянного нарушения законов природы, постоянно расширяясь, накапливаясь. Эти нарушения внезапно прорываются в виде болезни. Но сия внезапность только кажущаяся». Поэтому можно обратить внимание, что сами симптомы выгорания состоят из трех типов симптомов:

00:14:09 — психофизических, социально-психологических и поведенческих. Я не буду их перечислять, вы можете посмотреть. Но особое внимание хочется уделить тому, как стадии процесса выгорания проходят, сменяя друг друга, чтобы отследить, что с тобой происходит. И эти стадии процесса таковы. В начале, когда нам очень нравится наша профессия, мы проживаем «медовый месяц» в профессии. Здесь очень много увлеченности новой работой, мы много тратим времени и не экономим свои ресурсы.

00:14:38 — И тогда переходим на следующую стадию. На второй стадии сталкиваемся с «недостатком топлива». И Гринберг нам показывает в этой модели, как легко перейти от «медового месяца» с работой в состояние  болезненное, начало функциональных изменений, когда уже «недостаток топлива». Происходит приглушение эмоций, свежести переживаний.

00:15:04 — И вроде бы как всё пока нормально. Но, если мы в этот момент не позаботимся о том, чтобы себя восстанавливать, возникает состояние накопления усталости, и уже тебе не хватает выходных и не хватает отпуска. И на нас обижаются все: и друзья, и близкие, и родные. Мы не можем уделить им достаточно внимания. Потому что, когда ты качественно преобразуешься, такой уставший приходишь на встречу, даже имея время, качественного общения как такового не происходит.

00:15:35 — И что же идёт? Идёт третья стадия, стадия истощения. Знаете, в этом отношении Бернард Шоу уточнял, что трудоголик — это не просто так. И он говорил о себе, что  «представляет собой прискорбный пример того, что запойный труженик ничем не лучше, чем запойный пьяница. И я ничего на свете не боюсь так, как выходных дней».

00:16:00 — Это он говорил о себе, но в целом он объяснял таким образом трудоголизм. И когда мы переходим со второй на третью стадию, уже идёт состояние истощения. Постепенное эмоциональное выгорание нарастает, нарастает усталость, и рабочее состояние вернуть себе почти невозможно. Уже нет энтузиазма в удовольствии от работы. И в этом случае повышается раздражительность, появляются невротические состояния.

00:16:27 — Возникает, так называемая, астеническая дисфория — тоскливо-злобное настроение от усталости. То есть человек становится раздражительным. Но пока в присутствии своих пациентов врач еще сдерживается и ведет себя корректно, но уже могут появляться конфликты в коллективе. А на четвертой стадии происходит кризис опустошения, можно видеть, что врачи начинают ругать уже и самих пациентов.

00:16:53 — Тогда нарушения более выраженные. Появляется и бессонница, и нарушается аппетит, и нарушается функционирование иммунной системы. Люди начинают болеть и чаще берут больничные листы, и появляются депрессивные состояния. Работа выполняется, как «на каторге». И в этой стадии конфликтность не только с коллегами или внутри семьи, где человек разряжается, но появляются конфликты с пациентами.

00:17:21 — И если четвертую стадию ничего не делать, то она переходит в следующую стадию, когда пробиваются все стены и появляются психосоматические заболевания. И в этом случае мы уже можем видеть, что у врача: гипертоническая болезнь, инфаркты миокарда, нарушения со стороны ЖКТ, и различные нейродермиты. Все эти психосоматические заболевания как будто ждали своего часа и прорываются в пятую стадию.

00:17:52 — И в качестве примера: состояние выраженного профессионального выгорания изучают в Японии, где ведут статистику внезапной смерти Кароси.

00:18:08 — И яркий пример Кейдзо Обути. Когда он трудился в качестве премьер-министра в 2000 году, за 20 месяцев пребывания на посту он трудился не меньше, чем по 12 часов в сутки. И он ушел из жизни от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Инсульт или инфаркт на фоне стресса. И медицинской причиной стала «Кароси». И что же нужно делать для того, чтобы компенсировать? Что происходит в естественной среде?

00:18:38 — Для любой волнующей человека проблемы всегда можно найти легкое решение. Оно простое, достижимое и ошибочное. Вот это простое, достижимое и ошибочное решение, что часто используется: шапоголизм, заедание, либо использование психоактивных веществ (алкоголя, лёгких наркотиков), различные сексуальные связи, экстремальные виды досуга и спорта, либо уход в еще большую работу.

00:19:07 — То есть это то, что компенсируется в естественной среде. Как же мы можем выйти из этого? Наша задача не лечить себя уже на пятой стадии, а профилактировать, чтобы в эту стадию не зайти. И поэтому важно развивать и формировать в себе стрессоустойчивость. Для того, чтобы не только преодолевать проблемы, с которыми сталкиваемся, но и выходить из них. Для этого нужно провести самодиагностику.

00:19:30 — Самое простое, продиагностировать себя по «субъективной шкалой оценки астении». Есть «шкала госпитальной тревоги и депрессии», для того чтобы определить, есть ли у вас невротическая симптоматика и депрессивная. И если там будут какие-то показатели уже критические, в это время можно обратиться к психотерапевту, Либо поработать с самим собой: качественно отдохнуть и восстановиться.

00:20:00 — Обратить на это внимание! И понять, к какой группе риска ты относишься. В этом случае можно увидеть, либо «коронарный тип личности», когда чрезмерное стремление к достижению успеха и признания, чрезмерный контроль над ситуацией, повышенная агрессивность, нетерпеливость. Есть люди, которые испытывают очень высокую враждебность, гневливость.

00:20:24 — Либо очень высокая степень «перфекционизма», когда человек стремится к достижению стопроцентного результата. Либо возникает состояние «экзистенциального кризиса или вакуума», когда только профессия является смыслом существования. И здесь очень важно понимать, что есть две системы%: стресс-лимитирующая и стресс-реализующая. Стресс-реализующая система определяет способности, которые позволяют реализовать стресс и быть высокоэффективными в условиях стресса.

00:20:56 — Здесь работают и адреналин, и норадреналин. А есть вторая система — это стресс-лимитирующая система, как «прибраться» после стресса. И если вот в этой стресс-лимитирующей системе не хватает серотонина, не хватает эндорфинов различных. Мы идем в стрессовые ситуации, у нас стресс-реализующая система достаточно яркая, но прибраться для нас довольно сложно.

00:21:21 — Для того, чтобы мы не входили в стресс, можно, в принципе, проходить психотерапевтическую подготовку, психотерапию для изменения своего отношения к тем или иным явлениям, которые есть на работе. И тогда, как говорил Конфуций: «То, что Вы можете воспринимать спокойно, больше не управляет Вами».

00:21:42 — И мы тогда анализируем, какие же есть убеждения создавать в себе состояние напряжения, и начинаем их трансформировать в более здоровые. И тут важно проработать в себе различные умозаключения: насколько вы кому и чего должны (долженствование), стремление к таким результатам, которые очень сложно достичь. И, прорабатывая каждое убеждение одно за другим, вы можете прийти к тому, что, приходя на работу, будете ощущать себя более спокойными.

00:22:20 — Какие аспекты самопомощи вы можете использовать? Во-первых, когда действует стресс, важно не замирать, потому что при воздействии стресса мы находимся в состоянии напряжения. В состоянии замирания происходит перенапряжение уже в очень высокой степени. Поэтому нам нужно этот гнев внутренний выпустить, гнев печали или внутренний крик, его нужно выпустить наружу, где-то прокричаться.

00:22:45 — Могут быть занятия по вокалу, можно петь, напряжение будет выбрасываться. Ощущение безопасности можно ощутить, общаясь с различными друзьями из мира животных (кошками, собаками). Можем обниматься, есть какую-то еду, ходить на занятия по массажу, заниматься сексом, общаться с людьми, которые выражают нам эмпатию, сопереживание, похвалу. Возможно профессиональное слушание, супервизии, посещение Балинтовских групп.

00:23:15 — Снижаем ответственность. Если тебе тяжело, ты опираешься на стандарты лечения, тогда немножко проще. Преодолевать неопределенность. Выходить из состояния «замри»: заниматься какими-то физическими нагрузками. Взрыв гормонов, который у нас возникает, должен сгореть в огне движения. И объективно уровень своих собственных сил оценивать.

00:23:38 — И знаете, есть такой чудесный вопрос, как-то я услышала его. «У вас есть нора?». У нас должно быть место, куда можно спрятаться, восстановиться. Из него можно выйти, когда будет легко и свободно. Можно использовать техники wingwave; можно посчитать книжки чудесные про профессиональное выгорание, про гормоны счастья, которые можно регулировать, книги, как избавиться от когнитивных искажений, от мыслей, которые тебя одолевают.

00:24:10 — И есть такая техника mindfulness, самая простая. Прийти домой вечером перед сном, лечь на горизонтальной поверхности и сконцентрировать внимание на дыхании. То есть ложитесь горизонтально, убрав подушку, делайте вдох-выдох и просто считаете. Наблюдаете, что происходит с телом. Расширяется грудная клетка, приподнимается живот на вдохе, а на выдохе все опускается. И вы говорите, вдох-выдох, раз, вдох-выдох, два, мысленно.

00:24:37 — Досчитали до 20, просто пройдитесь по телу. Посмотрите, если есть еще где-то напряжение, снимите это напряжение, то, что вы можете снять, и считайте дальше. Вдох-выдох 21, вдох-выдох 22 и так далее. Эта техника хорошо позволяет расслабиться. Люди обычно до 20 не досчитывают, засыпают раньше. Для врачей очень важно посещать коллег в Балинтовских группах.

00:25:04 — Балинтовские группы позволить изменить свое отношение, когда ты взаимодействуешь с пациентом. Ты можешь определиться в группе со своими коллегами, как влияет на тебя пациент, обнаружить, почему ты так реагируешь и исправить эту ситуацию. И когда ты делишься опытом с коллегами, то повышаешь свои навыки межличностных отношений, всегда становится проще и легче.

00:25:31 — Путями выхода для врачей будут дополнительные навыки. Это так называемые Soft skills. Это дополнительные навыки помимо основных профессиональных. Сегодня они называются легкими. Но именно они профилактируют эмоциональное выгорание. Когда ты знаешь алгоритмы сообщения плохих новостей, понимаешь, как психологически сопровождать пациента и себя самого; создаёшь экологичный ментальный фон и образ мыслей.

00:26:02 — Ты профилактируешь эмоциональное выгорание, создаёшь экологичную обстановку и методы самопомощи изучаешь. Наличие таких навыков позволяет справиться с психосоциальным стрессом и восстановиться. Потому что мы всё время находимся, знаете, в роли Сократа.

00:26:24 — Когда Платон писал Апологию Сократа, он приводил следующие его слова: «Бог послал меня, чтобы я каждого из вас будил, уговаривал, упрекал непрестанно. И очень может статься, что вы, рассердившись, как люди, внезапно разбуженные ото сна, прихлопните меня, как овода». И получается, когда мы пациентам сообщаем какую-то проблемную новость о их состоянии здоровья,

00:26:50 — когда невольно заставляем человека среди полного благополучия проходить какие-то ментальные и медицинские манипуляции, то тормошим человека, который в такой среде быть не привык. И мы становимся, как Сократ. Нас могут «прихлопнуть». Потому что история говорит, что Сократа всё-таки приговорили к тому, чтобы он выпил яд. Поэтому давайте будем находиться в более спокойном состоянии, проходить сложные стрессовые ситуации, оберегая себя.

00:27:22 — А особенности современности таковы, что сегодня мы несём больше нагрузок в единицу времени, актуализируя проблемы профессионального выгорания. И для создания нового образа жизни очень важно, что у нас появились новые цели, новый образ жизни, и мы сформировали новое состояние экологии и соблюдения труда и отдыха. И в этом случае мы будем прогрессировать.

00:27:45 — И если есть возможность, то, пожалуйста, в тех условиях, в которых вы находитесь, создавайте для себя какие-то собственные тренинговые программы, где вы будете преодолевать ощущение профессионального выгорания, отдыхайте плодотворно. И новый образ жизни приведет вас к новому качеству жизни в целом. Поэтому берегите себя, доктора! Желаю вам душевного здоровья! Давайте будем собираться вместе, помогать друг другу восстанавливаться. Спасибо за внимание!