Лектор: Валиев Равиль Камилевич
Тема курса: Осложнения ВРТ
Длительность: 41 минута
Резюме: Лекция посвящена осложнениям вспомогательных репродуктивных технологий
Категория: Репродуктология
00:00:14 — Еще раз всем доброго времени суток, мы продолжаем курс лекции, это клиника Persona, город Алмата, Казахстан и моя фамилия Валиев, зовут Равиль Камилевич, моя сегодняшняя вторая лекция это осложнение вспомогательных репродуктивных технологий. О каких сложениях мы сегодня с вами поговорим? Это синдром гиперстимуляции яичников, это наружное или внутреннее кровотечение после пункции яичников, это ранение
00:00:43 — соседних органов, это перекрут яичника, острое воспаление или обострение хронического воспаления органов в женско-половой сфере, внематочная беременность, атопические беременности, многоплодной беременности и буквально пару слов, возможно, скажу про CGH, вы спросите, при чем тут CGH, но все-таки, возможно, мы об этом тоже будем думать в будущем.
00:01:10 — Итак, начнем с самого главного, это синдром гиперстимуляции яичников, о нем многие говорят. Это комплекс патологических симптомов, возникающих на фоне применения стимуляторов овуляции, характеризующихся значительным увеличением яичников, иногда их разрывом, кровотечением, наличием выпада в брюшной, плевральной, либо перикардиальной полости, возникновением тромболии магистральных сосудов, многоплодной беременности и прочее, прочее, прочее.
00:01:39 — Когда же чаще всего возникает синдром гиперстимуляции яичников? Конечно, это, как правило, молодая женщина. Это женщина, имеющая синдром поликистозных яичников или так называемые мультифолликулярные яичники. Конечно, наиболее часто страдают девочки стинического телосложения. И если мы будем говорить о лабораторных критериях, это тогда, когда на день триггера мы имеем уровень эстрадиола более чем 4000 мг на миллилитр.
00:02:06 — Конечно же, это большое количество фолликулов в результате стимуляции суперовулюции. То есть тогда, когда, допустим, в европейских критериях говорят о том, что если вы имеете больше, чем 14 фолликулов, вы уже можете думать о том, что эта девочка угрожаема по синдрому гиперстимуляции яичников.
00:02:25 — Ну, конечно, как правило, мы видим этот синдром тогда, когда мы получаем больше, чем 20 фолликулов, хотя у каждого из нас есть случаи, у меня, допустим, был случай, когда мы получили всего лишь 5 фолликулов, и девочка, ну, она очень астеничная, у нее очень небольшой рост был, всего лишь 155 см она ростом, И на этом количестве фоликов мы получили гиперстимуляцию и пришлось даже проводить дважды трансвагинальную пункцию для того, чтобы забирать вот эту астетическую жидкость.
00:02:59 — Конечно, там было выделено около 250 мл, и этого было ей достаточно для того, чтобы она себя чувствовала крайне дискомфортно. Конечно, это беременность, наступившая после стимуляции переноса эмбрионов, особенно тогда, когда мы получаем большое количество фолликулов в росте, и, конечно, именно беременность является основным диктором развития синдрома гиперстимуляции.
00:03:26 — Это, конечно же, поддержка лютеийной фазы препаратами ХГЧ, потому что это тоже является пусковым механизмом для развития синдрома гиперстимуляции яичников, и так называемый длинный протокол стимуляции, то есть тогда, когда триггеры мы вынуждены делать именно ХГЧ. Следствием приведенных выше изменений является при гиперстимуляции это гиповолимея, гемоконцентрация, это большие потери белка, это формирование полисирозитов,
00:03:53 — нарушение почечной перфузии, нарушение функций печени, развитие токноза РДВС-синдрома и возникновение тромоболических осложнений. И самое главное проявление — это массивное эксцедативное внеклеточное скопление жидкости в сочетании с гиповолимеей, и гемоконцентрация, в конечном случае, приводит к полиорганной недостаточности. О чем мы сегодня с вами должны поговорить, прежде чем я дойду к классификации синуромы гиперстимуляции,
00:04:20 — что, конечно же, наша любая стимуляция, это условно можно назвать стимуляцией суперовуляции или стимуляцией гиперовуляции, тогда, когда мы запускаем рост не одного фолликула, а нескольких фолликулов, к чему мы приводим? То есть мы приводим к тому, что вырабатывается достаточно много, так называемого сосудисто-эндотеляльного фактора роста, который фактически, помимо всех остальных маркеров,
00:04:47 — интерликинов и факторов воспаления, приводит к тому, что улучшается, так называемое, проникновение вот этой мембраны в микрососудах, и происходит выпотевание жидкой части крови. То есть эта мембрана не держит, и, конечно же, идет выпотевание.
00:05:08 — И представьте себе, что если мы стимулируем и получаем большое количество растущих фолликулов, то количество сосуднисто-интерлеального фактора роста, который будет уже работать не только внутри, но он будет не только работать внутри локально, он будет работать уже во всем организме и будет приводить к формированию вот этих полисерозитов. Конечно же, я могу сказать, что сейчас во всём мире количество синдромов гиперстимуляции яичников значительно уменьшилось. По одной простой причине, что количество протоколов с антагонистами гонотропных релизных гормонов, когда в виде триггера мы можем сделать агонист, это значительно снижает риски гиперстимуляции.
00:05:51 — Конечно же, количество гиперстимуляций уменьшилось по сравнению с тем, что мы видели лет 15 назад, и количество, конечно, циклов, которые заканчиваются гиперстимуляцией, было просто колоссальным. От 15 до 50% циклов могло заканчиваться гиперстимуляцией.
00:06:10 — Это, конечно, очень большие были цифры, это очень большие были серьезные осложнения. Но и на сегодняшний день, к сожалению, во всем мире до сих пор продолжаются гиперстимуляции. И даже Европейская Ассоциация, Американская Ассоциация описывают в своих отчетах, что даже имеются летальные исходы. Итак, о классификации синдрома гиперстимуляции яичников. Классификаций очень много, я привожу только одну из них.
00:06:37 — Разделять на легкую, среднюю, тяжелую. И здесь есть классификации по диаметру яичников, что если яичник до 6 см, это легкая степень, если от 6 до 12 — это средняя тяжесть гиперстимуляции, тяжелая гиперстимуляция — это более 12 сантиметров. Да, также можно разделить по уровню сывороточного эстрадиола, и также, самое главное, мы будем ориентироваться по клиническим проявлениям.
00:07:06 — Как правило, легкая степень тяжести практически пациенту может ничего не беспокоить, ее может иногда беспокоить, что есть напряжение в животе, небольшое вздутие, но, как правило, возможно, оно беспокоит только ближе к вечеру и, как правило, на следующий день уже пациентку его может ничего не беспокоить.
00:07:26 — Что самое главное с этими девочками, которые к вам пришли? Вы видите, что лёгкая степень гиперстимуляции, вы должны чётко объяснить, что такое гиперстимуляция, что можно ожидать дальше и, самое главное, какие правила введения этой пациентки. Конечно же, это контроль веса, ежедневно, в одно и то же время и лучше натощак контроль веса. Это, конечно же, ежедневно в одно и то же время оценка окружности живота. Это, конечно, она должна оценивать свой диурез, то есть какое количество жидкости она выпила, какое количество жидкости она выделила.
00:08:01 — Это очень важно. Если вы должны уведомить пациенту, что если она видит, что идет достаточно серьезная тенденция прибавки веса, окружности, живота, либо же она мочится меньше, чем она выпивает жидкости, она должна как можно быстрее и, возможно, что она переходит уже в среднюю степень гиперстимуляции.
00:08:21 — И при средней степени вы видите, что яичники уже будут больше, и уровень эстрадиола сывороточного будет больше, и здесь уже присоединяются так называемые мимо проявления асцита, то есть тогда, когда вы в животе будете видеть какое-то количество жидкости, у него может появиться уже тошнота, рвота, диарея, то есть она будет очень плохо кушать у вас.
00:08:44 — И вот именно эта стадия, она критичная по тому, что она может очень быстро прийти в тяжелую степень тяжести, потому что этим пациентам требуется большое потребление белка, то есть они должны принимать бульоны, мясо кушать, то есть легкоусвояемое мясо, очень легкоусвояемые бульоны и количество жидкости, которое они должны потреблять должно быть очень большое. И вы должны будете рассчитать в зависимости от ее индекса массы тела, какое количество жидкости нужно будет принимать.
00:09:14 — Конечно же, если у вас нет опыта введения синдрома гиперстимуляции, то уже в средней степени гиперстимуляции вы должны эту девочку госпитализировать в стационар, в отделение гинекологии, где проводить за ней достаточно серьезное динамическое наблюдение. Что будет входить в динамическое наблюдение? Это то, что я уже говорил, это контроль ее окружности живота, веса, диуреза. Также вы уже будете назначать ей контроли общего анализа крови, вы будете смотреть на сколько усугубляется сгущение крови, т.е. проверить гематокрит, гемоглобин, насколько увеличиваются форменные элементы крови.
00:09:51 — Также вы будете смотреть коглограмму или гемостезиограмму, обязательно нужно будет делать контроль Додимера, также вы будете смотреть функцию почек. Насколько выделительный функция почек страдает или нет. Делайте электрокардиограмму. И если будут еще какие-то дополнительные проявления, то будут и дополнительные анализы. Конечно, нужно будет делать ежедневно УЗИ.
00:10:13 — И если вы будете видеть, что пациентка начинает очень плохо спать, и она спит в полу-сидячем состоянии, то обязательно нужно будет сделать УЗИ в плевральных полостях, возможно, будет даже сделать УЗИ сердца, дабы исключить так называемые редкие формы гиперстимуляции, когда жидкость будет в основном скапливаться не в брюшной полости, а в перикардиальной полости или в плевральных полостях. Это очень серьезные состояния, очень редкие случаи, когда могут очень быстро приводить к летальным исходам.
00:10:43 — И, конечно, тяжелая степень тяжести. Эти пациентки всегда должны наблюдаться в стационаре. И, скорее всего, вы будете наблюдать их уже в отделении интенсивной терапии, в реанимации. И, конечно же, это все клинические проявления асцеита, выпада в плевральной полости, дисфункции печени. Асцеит, он будет уже достаточно напряжённым, пациентке будет очень трудно дышать, конечно же, это будет выражена гиперкоагуляция,
00:11:12 — и я помню те случаи, когда они были, это, слава Богу, было очень давно, когда гематокрит может повышаться и до 49, и до 50, да, это очень, конечно, критические состояния. Конечно же, будет снижаться функция почечная, то есть у девочек будет практически анурия или очень будет редкие мочеиспускания по чуть-чуть.
00:11:41 — Конечно, олигоурия так называемая, тромбоэмболия может быть и, конечно, может быть так называемый гиповолимический шок. Эти состояния все требуют лечения, конечно же, в реанимации. О лечении мы с вами поговорим еще. Какие лабораторные критерии? Практически я сказал уже о всех одних — это гиппоконцентрация, гиповолемия, гипопротеиномия, электролитный дисбаланс. Это повышение, конечно, уровень гематокрита — это первый показатель, который должен будет вас насторожить о том, что с этой пациенткой происходит какая-то большая проблема.
00:12:15 — Конечно, будут повышаться все форменные элементы, и лейкоциты будут повышаться, количество тромбоцитов будет повышаться. Это и понятно, потому что жидкая часть крови будет выпотевать и будет фактически сгущение. Конечно, будут признаки нарушения функции печени, и, конечно, это будет гиперкоагуляция. Высокий уровень фибриногена, Дайдемера, вот это все будет требовать как бы лечения. Но прежде чем мы перейдем к лечению, давайте поговорим о принципах профилактики синдрома гиперстимуляции яичников.
00:12:46 — Конечно, это самый главный, индивидуальный подбор дозы стимуляции яичников. Иногда мы, конечно, рискуем, мы хотим получить больше, но вы всегда должны понимать, что если у вас девочка мультифолликулярная или поликистозная, на сегодняшний день есть хорошие протокола, так называемые PPOS, это прогестерон-проэмированные протокола или же протокола стандартно с антагонистами, тогда, когда мы можем сделать в виде триггера всего лишь агонист, и, конечно же, это будет выходом.
00:13:14 — Конечно, применение coasting на сегодняшний день в контроле в реальной стимуляции, практически уже мало кто использует. И было доказано, что при coasting мы можем получить очень плохого качества те асциты, которые будут иметь низкий процент оплодотворения, плохой выход БЛАСТ.
00:13:32 — И конечно, coasting сейчас уже остался, скажем так, на заднем дворе, мы его используем все меньше и меньше, практически мало кто знает, что нужно делать в этой ситуации. Как один из выходов, это отмена контролируемого в реальной стимуляции. То есть, если вы дали какую-то дозу, вы видите просто какой-то гипер-ответ. Может быть, просто нужно просто отменить стимуляцию, объяснить девочке, обязательно проследить, чтобы произошла обратная трезия большинства фолликулов, если какие-то даже дойдут единичные, дать третий вид агониста, пускай какая-то происходит овуляция, но самое главное, вы должны этой пациентке сказать, что она ни в коем случае в этом цикле не имеет права планировать беременность, То есть запретить абсолютно какие-либо половые контакты. Конечно, это отмена переносок, реабилитация эмбрионов. Я уже в самом начале говорил, что именно беременность является предиктором и стрессовым фактором для девочки в плане наступления синдрома гиперстимуляции яичника.
00:14:32 — Потому что именно ХГЧ, он стимулирует дальнейшее развитие симптомов гиперстимуляции. Он является толчком развития гиперстимуляции, потому что он стимулирует выброс так называемого сосудистого эндотелиального фактора остра, всех остальных медиаторов воспаления. Это всё приводит к развитию гиперстимуляции. Конечно же назначение органистов дофамина со дня введения триггера.
00:14:56 — То есть это есть золотой стандарт, что если вы на день введения триггера видите, что уровень эстродиола больше, чем 3000, либо 4000 микрограмм на миллилитр, и вы видите, что растет больше, чем 14 фолликулов, вы можете уже со дня триггера дать на 8 дней так называемые агонисты дофаминов в дозе 0,5 мг каждый день, и вот эти риски, гиперстимуляция у вас снизится, что оказалось, что именно агонисты дофаминовых рецепторов, да, они блокируют вот эту проницаемость, проницаемость сосудистой стенки.
00:15:29 — И вы будете видеть по ОЗИ достаточно увеличенные яичники, но такого выраженного выпотевания жидко-части крови уже в полости практически не будет. Что еще? Конечно, назначение антагонистов, мы об этом с вами сказали, и мы это не очень сильно используем, но некоторые авторы описывают,
00:15:49 — что назначение во время пункции, после пункционного периода, если вы ожидаете синдром гиперстимуляции, можно назначать так называемый 10% раствор кальция-глюконата внутривенно-капельного. Опять же, на что он влияет? Он именно влияет на проницаемость сосудистой стенки. Он блокирует вот этот, грубо говоря, выпад. Но что оказалось? Что пока мы капаем кальция-глюконат, блокирование происходит.
00:16:15 — Через какое-то время этот кальция-глюконат вымывается из сосудистого русла и, в общем-то, выпотевание происходит дальше. Что нельзя сказать об агонистах дофаминов? Все-таки они действуют достаточно длительно, и вот их эффект по блокированию, выпотеванию, то есть по закрытию вот этих сосудистых дырок, грубо говоря, очень-то достаточно хороший. Какое лечение?
00:16:41 — О чем мы сегодня скажем? Это при легкой форме обязательно обильное питье, отказ от алкоголя и газированной жидкости, это полноценное, сбалансированное и рациональное питание, это исключение физических и психоэмоциональных перегрузок, отказ от сексуальной активности, потому что ни в коем случае не желательно получить беременность, и ежедневная оценка диуреза, контроль за колебанием массы тела, мы это уже с вами проговорили.
00:17:05 — При тяжелых формах СГА, конечно, мы всегда назначаем агонисты дофамина, это так называемые действующие вещества, либо коперголина, либо бронкрептин, это 10% раствора кальция, глюконата, это антагонисты гантропно-релизингормона. Каким образом они действуют? Они действуют на работу желтого тела, они подавляют работу желтого тела. Именно в желтом теле будет вырабатываться сосудистый нитриальный фактор, рост и остальные факторы, которые будут приводить к проявлению гиперстимуляции.
00:17:35 — И введение антагонистов возможно в двух дозах. Либо вы каждый день даете по 0,25 мг, либо вы однократно даете 0,75 мг. Мы в своей практике любим все-таки использовать трехкратное введение антагонистов. В случае, если ваша гиперстимуляция пролонгируется, то введение от агонистов возможно до 7−10 дней. Конечно, это ингибиторы ароматаза, но по этому поводу есть очень спорные рекомендации в мире, и пока широкая практика использования ингибиторов ароматаза при лечении с ГИА, в общем-то, мы не всегда используем.
00:18:11 — Что самое главное — нужно восполнить объем циркулирующей крови. И, конечно, здесь это препараты для поддержания осмоматического и онкотического давления в случае, если белок снижается достаточно критично. Мы используем препараты белковые и, конечно, помимо того, что мы используем онкотические препараты, то есть осмотические онкотические препараты, мы используем так называемые коллоиды кристаллоиды, вернее, используем кристаллоиды, чтобы восполнить именно объем ОЦК. Это очень важно для того, чтобы опять же снять проявление гиперкоагуляции. По сравнению, помимо вот этих препаратов, конечно же, нужно смотреть за свертываеомстью системы крови. И здесь, если не помогают уже, скажем так, препараты аспирина, нужно будет подключать препараты группы гепарина, либо это будет прямого действия, либо непрямого действия.
00:19:09 — И, конечно же, самые крайние случаи, если вы проводите уже парацентез или вы сделали кульдоцентез, но ситуация не улучшается, а только усугубляется, конечно, крайний случай. Мы всегда говорим о том, что нужно будет прервать эту беременность, и тогда, конечно, явления гиперстимуляции они улучшатся.
00:19:30 — Но это крайний случай, конечно, до этого нежелательно. Про обращение электролита. Основной принцип лечения — исправление возникающих нарушений, то есть этого ЦК и нарушения электролитного баланса. То, что я говорил, используем коллоидные препараты, белые препараты и солевые растворы. То есть это все нужно вводить в зависимости от того, насколько выраженная гиперкогуляция, какой индекс массы тела пациентки. Самое главное, вы это корректируете два раза в день по анализам крови, по общему анализу крови, по коллограмме или гемостазиограмме.
00:20:05 — Самое главное, здесь нужно восполнить баланс жидкости, но не привести к избытку, потому что избыток баланса жидкости приведет к тому, что будет более активное выпотевание в полости и опять будет нарастание явления асцитов, и пациентке это будет опять давать очень большие проблемы. Антикоагулянтная терапия, конечно, мы будем использовать обязательно.
00:20:31 — Низконамоглюкулярные гепарины, да, как профилактика, и вы уже смотрите в зависимости от показателей свертывающей системы крови и гемостазиограммы, какую дозу давать 0.3, 0.6, 0.9, а может быть вообще вы будете давать 1.2, то есть это все нужно будет корректировать практически ежедневно. Мочегонные средства используются крайне редко и практически это является противопоказанием, только если вы видите, что начинается отек легких только в этих ситуациях.
00:21:03 — Допамин да, можно использовать, но используют так называемые почечные дозы допамина, то есть для того, чтобы только улучшить почечную перфузию, но никак больше. Абдоминальный парацинтез в большинстве случаев, если девочка доступная, и вы можете сделать пункцию через задний свод, это наиболее оптимально,
00:21:26 — потому что это минимум дискомфорта, и в большинстве случаев можно сделать один прогон, даже без наркоза, и спокойно это все вывести. Что очень важно при выводе жидкости из брюшной полости — нельзя выводить резко, то есть нужно выводить потихонечку, потому что резкое уменьшение объема жидкости в животе может приводить к коллапсу, это может приводить к остановке сердечной деятельности, и это может приводить к перекруту яичников, поэтому жидкость выводится постепенно, не меньше, чем 30−40 минут вы эту жидкость выводите. Опять же, выводить под ноль жидкость не рекомендуют, то есть небольшое количество. Но опять же, вы должны четко видеть, что пациент стал более комфортно дышать. Вы видите, что яичники не подвешены в этой жидкости, но они и не опустились полностью в дуглаз, потому что это может спровоцировать синдром перекрута яичников.
00:22:23 — Конечно же, полное выведение также не нужно для того, потому что мы выбираем белок. И как только явление гиперстимуляции будет проходить, этот белок всосется весь назад, потому что, конечно, белковой недостачность, особенно у женщин с выраженной гиперстимуляцией, она будет, и восполнять этот белок нужно будет. Троствагинальная пункция под контрольным УЗИ, как я сказал, самая простая процедура.
00:22:46 — Хирургическое лечение в каких случаях? То есть тогда, когда есть перекрут яичников, разрыв яичников, внематочная беременность. Что самое главное? Что вы должны сначала восполнить УЦК, привести пациентку состояние нормы, то есть для этого есть небольшое количество времени, может быть час-два, восполнить объем и идти уже тогда на операцию. Объем операции максимально щадящий, чем меньше повреждения, тем легче будет пациентке.
00:23:12 — По поводу препаратов ГЭКов, есть как большое количество плюсов, так и есть минусы, то есть это негативное влияние на систему гемостаза. И конечно вы должны четко понимать, какое количество геков вы будете капать внутрь вены и обязательно вы будете их чередовать с кристаллоидами, теми либо другими. Прочие препараты крови используются достаточно редко, в особо каких-то случаях.
00:23:43 — И мы с вами закончили про гиперстимуляции, идем к следующему осложнению. Это кровотечение, связанное с пункцией фолликулов яичников. Внутрибрюшное кровотечение является серьезным в угрожающем жизни состоянии. Возникает из-за травмы сосудов яичника или ранений крупных сосудов. Встречается достаточно редко от 0,3 до 0,5%.
00:24:03 — К предрасполагающим факторам относятся нефизиологическое увеличение стимулирования яичника, нарушена анатомия органов мала таза в виде каких-то спаек либо еще чего-то, повышена васкуляризация тканей яичников, это понятно. Нарушение целостной ткани пункционной иглой. Но наиболее часто причина кровотечения из яичника — это является избыточное скопление в пунктируемом фолликуле геморрагической жидкости, приводящей к разрыву яичника.
00:24:32 — И в своей практике я видел несколько случаев, когда я шел на лапароскопию после диагностированного кровотечения из яичника, иногда бывало, что часть яичника как будто была оторвана, и она оторвана гематомой, то есть мы видим, что лежит, допустим, верхушка яичника небольшая, затем затампонирована гематома, и она находится в самом яичнике, и вот эта гематома, она практически
00:25:00 — оторвала часть яичника, то есть это не то, что мы иглой прорезали яичник и, грубо говоря, декопитировали этот яичник, нет, ни в коем случае, именно накапливающаяся гематома, она идёт, идёт, идёт, идёт, и она просто этот яичник разрывает. Конечно же, это оперативное лечение. Какова диагностика? В первые два часа вы уже поймёте, что у вас есть однозначно кровотечение, может быть, даже раньше.
00:25:27 — Иногда доктор меня зовёт, говорит «по-моему, у нас идёт кровотечение с яичником». Да, мы это видим, скапливается жидкость. Иногда даже по УЗИ, по Допплеру можно будет увидеть, где этот сосуд, он, грубо говоря, начинает кровить. Не всегда это. Вы увидите сгустки в полости, брюшной полости, в Дугласовом пространстве. Конечно, нужно достаточно экстренно взять динамики уровня гемоглобина, гематокрита в динамике.
00:25:53 — Если идёт критическое снижение, нужно поговорить о том, что, возможно, нужно будет идти на операцию. Конечно, это контроль УЗИ транс-вагинальный, транс-абдоминальный, потому что если пациентка ваша лежит и не вставала, возможно, что в Дугласе у вас будет мало сгустков, и вы можете неправильно оценить степень кровопотери, обязательно посмотрите под печенью в боковых пространствах, и вы можете увидеть большое количество сгустков, либо жидкой части крови, и тогда вы можете понять,
00:26:20 — подсчитать, какой объем у вас кровопотери, в зависимости от того, какой у нее индекс массы тела и какие у вас показатели крови, вы поймете, что вы еще чуть-чуть и уйдете, вы уже в гемморогический шок, и ее нужно достаточно быстро оперировать, приводить в порядок. Поэтому это все нужно сделать в ближайшие два часа и не отправлять ее домой. Какие клинические проявления? Конечно же, все зависит от объема кровопотерей. Иногда девочке даже не на большое количество жидкости, которая всегда выделяется при пункции, они могут реагировать.
00:26:53 — И бывает, что у нее настолько выражены боли, она там может прям загибаться, корчиться, она будет жаловаться. И мы смотрим на УЗИ, со всех сторон мы берем кровь, мы не видим большого количества жидкости. Иногда бывает, что они пожалуются только тогда, когда фактически упадут в обморок, идя из палаты, уже переодеваясь, и мы можем ее спросить, что с вами все хорошо. Да, она скажет, что хорошо, но она встанет и упадет.
00:27:16 — И тогда мы можем только понять, что у нее идет кровопотеря. Вот, конечно, всегда важно пациентку, прежде чем она пойдет из палаты переодеваться, ее осмотреть, проверить живот, если нет вздутия, если нет болезненности, посмотреть чистоту сердечного сокращения, посмотреть давление. Если нет тахикардии, либо снижения артериального давления, тогда можно будет ее отпускать.
00:27:44 — Иногда мы видим вот это кровотечение позже. Как я говорил, бывает, что гематома в яичнике, она растет потихонечку. Иногда мы видим так называющее отдаленное кровотечение. То есть тогда, когда на фоне полной здоровья пациентку уходят домой. Да, вы можете посмотреть, что у нее есть гематома в яичнике. Но у нее нет кровотечения, сейчас ее ничего не беспокоит. Как мы можем ее взять на операцию. Может быть, эта гематома не будет расти, а она рассосется в ближайшие две недели. И, соответственно, она может дать потом кровотечение.
00:28:12 — Поэтому всем пациентам после пункции мы всегда предупреждаем, что, пожалуйста, в ближайшие 24 часа вы должны быть в доступности к какому-либо стационару, где могут вас прооперировать после пункции, потому что есть определенные риски. Что будет беспокоить пациента? Конечно, это боли, это вздутие живота, это слабость головокружения, иногда рвота, холодный пот и, может быть, потеря сознания, о чём я говорил, из проявления тахикардии, снижения давления.
00:28:44 — И, конечно же, при перкуссии мы почувствуем, что есть притупление перкуторного звукового, то есть это наличие свободной жидкости. Это всё должно заподозрить вас в том, что есть внутрибрюшное кровотечение. Каково лечение? При отсутствии обильного кровотечения, стабильных показателей гемодинамики возможна ожидательная тактика. Рекомендован пассивный режим лечения вазоконстрикторами и, самое главное, кровоостанавливающими препаратами.
00:29:16 — Это очень важно. На сегодняшний день у нас есть большое количество препаратов, которые могут остановить кровотечение мелкое. Это так называют орнексамова кислота. И, конечно, это возможно использовать для того, чтобы остановить это кровотечение на самом раннем этапе. При признаках продолжающегося выраженного кровотечения показано оперативное лечение с применением либо лапароскопии, либо лапаротомии.
00:29:41 — И здесь уже каждый хирург решает, что если он не владеет хорошей техникой лапароскопии, вы видите достаточно большое скопление жидкости в брюшной полости, и вы будете понимать, что вы не сможете очень быстро если найти очаг кровотечения, тогда это будет лапаротомия. Хорошие лапароскописты, они могут сделать таким образом, что они найдут очаг кровотечения, остановят его, потом будут уже спокойно забирать всю эту кровь для того, чтобы очистить брюшную полость.
00:30:09 — И оценка тяжести кровопотери и коагулопатии, конечно, есть много различных шкал, и я вам одну из этих шкал сегодня покажу. О чём я бы хотел сказать в операции. Операция должна быть максимально щадящей. О чём важно знать, что этот гиперстимулированный яичник, он практически по своему составу как соты, как пчелиные соты. То есть брать его руками, либо брать какими-то инструментами нужно очень аккуратно.
00:30:39 — Любое вмешательство в этом яичнике приведёт к тому, что вы схватите инструментом жёстким, и это прорвёт капсулу яичника, и будет новый очаг кровотечения. Поэтому этот яичник, как правило, за собственную связку просто выводится из малого таза, из Дугласа, то есть он оттуда вывихивается, как бы, этот яичник, и уже аккуратно вы находите место кровотечения, заходите биполяром и прижигаете этот сосуд.
00:31:06 — Если нужно, можно чуть-чуть раздвинуть, посмотреть и закоагулировать. Не нужно резать яичник. Любое дополнительное вмешательство на яичник приводит к дополнительным очагам кровотечения. Поэтому очень важно максимально аккуратно работать с этим яичником. И вот оценка тяжести кровопотери и коагулопатии. Я позволю себе на этом не останавливаться, долго не объяснять.
00:31:30 — Как вы знаете, четыре степени и есть достаточно жесткие критерии, о которых здесь все написано, и вы это все получите обязательно в этой лекции. Следующее осложнение — это перекрут яичника. Очень серьёзное тяжёлое осложнение, которое очень важно вовремя диагностировать. Конечно, это патологическое состояние, которое возникает, когда яичник перекручивается вокруг собственных кровеносных сосудов.
00:31:58 — Практически всегда этот процесс порождается нарушением кровоснабжения и поэтому требует срочного медицинского вмешательства. Перекрут яичников относится к категории неотложных состояний, которые требуют как можно более раннего начала лечения. Чем раньше будет восстановлена нормальная атомия органов, мало того, чем выше шанс сохранить этот яичник. Лечение всегда заключается в немедленном проведении хирургического вмешательства. Ни о каких консервативных методах лечения лучше не думать.
00:32:28 — Если существуют такие критерии, что если в течение максимум полутора часов от момента боли вы успели раскрутить этот яичник и нету четких проявлений некроза, есть еще возможность, что этот яичник останется здоровым и все будет хорошо. Конечно, в этой ситуации проводится, так называемая, продленная лапороскопия, то есть тогда, когда оценивается состояние этого яичника.
00:32:56 — И если, конечно, есть данные за то, что все-таки пошел некроз, тогда решается уже интер-операционно, какой будет объем оперативного лечения. Что дальше? Ранение соседних органов. Наиболее типичные кровотечения спунктированного яичника, мы об этом с вами рассказали, и ранение органов малого таза. Что мы можем проткнуть? Ранить кишечник, мочевой пузырь, ранение магистральных сосудов, что, возможно, является самым серьезным осложнением.
00:33:27 — Провоцирующие риски спаячного процесса малого таза — наличие оперативных То есть тогда, когда анатомия нарушена, яичник расположен нетипично, и мы, может, по каким-то причинам не видим чётко, что происходит. Симптомы ранения мочевого пузыря. Боль, которая возникает после пункции и продолжается в течение длительного времени при проведении контрольного исследования УЗИ малого таза,
00:33:54 — визуализируя свободную жидкость в большом количестве в малом тазу, и появляются гиперхогены в полости мочевого пузыря, то есть сгустки крови, да, диурические явления и кровь в моче. Симптомы ранения кишечника какие-то? Болевой синдром, дисфункция кишечника, вплоть до пореза кишечника, интоксикация, высокая температура. И, конечно, описаны случаи, когда это ранение кишечника было диагностировано практически через 5−7, даже 10 дней.
00:34:22 — Почему? Потому что дырочка от пункционной иглы очень маленькая, этот процесс долго-долго развивается, и пациентка может долго еще чувствовать себя хорошо, но потом, когда это уже все развивается в перитонит, это, конечно, выглядит все, конечно, ужасно. Какое лечение? Комплексное, стационарное, включающее оперативное вмешательство через течение лапароскопии, ушивание кишечника или мочевого пузыря, конечно, если это достаточно большое перфоративное отверстие.
00:34:50 — В случае необходимости с участием общего хирурга, уролога, если нужно, проктолога, Проведение, конечно, идёт инфузионной, транс-фузионной терапии при развитии синдромов перитонита, симптомов спиритонита. Когда мы можем консервативно выжидать на тактику? Когда проявление незначительное. Особенно при ранении мочевого пузыря.
00:35:12 — Очень часто достаточно дать уро-антисептики, и в большинстве случаев мочевой пузырь будет себя чувствовать очень хорошо, и эта пациентка фактически выйдет консервативно. Конечно, ранняя реабилитация, включение в программу ЭКО, возможно, уже через 1−3 месяца, если это необходимо.
Эктопические беременности. Наша, конечно, большая боль. И вот очень интересная статья, которая вышла буквально в 2024 году.
00:35:44 — Вы можете по ссылочке пройти ее посмотреть. С левой стороны вы видите так называемые нормальные формы имплантации, с правой стороны так называемые абнормальные эктопические беременности. И вот посмотрите, здесь есть так называемая еще, не всегда мы помним об этой форме, эктопическая беременность, так называемая интра-муральная. То есть тогда, когда беременность развивается в мышечном слое матки.
00:36:11 — Это очень тяжелая, большая проблема. Все остальные, то есть это шеечная беременность, беременность, грубо говоря, в области рубца, брюшная беременность, яичниковая беременность, трубная, или же так называемая интерсициальная беременность. То есть они нам знакомы, мы это знаем. И, конечно же, тактика введения во всех этих ситуациях, как правило, оперативная. Крайне редко при шеечной беременности мы можем попробовать введение так называемого метотриксата.
00:36:43 — Я не знаю, как в других странах, но в Казахстане эта процедура не описана, она не разрешена. Но в некоторых странах мира, в общем-то, используют метотриксат для прерывания так называемых эктопических беременностей. Конечно, это все проводится в условиях стационара под жестким постоянным мониторингом, и в некоторых случаях удается спасти органы, то есть трубу или яичник или еще что-то такое, от того, чтобы не оперировать и провести это все консервативно.
00:37:14 — Но, еще раз говорю, в Казахстане эти данные, они недоступные в том плане, что нету клинических рекомендаций, использовать в широкой практике мы это не можем. В основной части все эктопические беременности завершаются, конечно же, оперативным путем.
00:37:31 — И вот о той проблеме, о которой я хотел сказать, у меня буквально еще несколько слайдов, это так называемая продукционно-генетическая диагностика, продукционно-генетический скрининг, и в чем здесь проблема? Проблема заключается в том, что чем больше мы делаем генетического скрининга, тем больше мы выявляем так называемых эмбрионов с мозаицизмом. Но проблема заключается в том, что этот мозаицизм, он же мы не знаем, это мозаицизм эмбриона, либо это мозаицизм трофтодермы.
00:38:01 — И, соответственно, как расценивать этот эмбрион? Как пригодный к переносу, либо как непригодный к переносу? Потому что мы с вами знаем, что мозаицизм между клетками тадермы и клетками самого эмбриона может составлять от 1 и чуть ли не до 20% по данным разных авторов. И вот это есть большая проблема. И как оценивать этот эмбрион? Опять же, допустим, изменения, которые затрагивают очень короткий сегмент какого-то гена, допустим, в 22-й
00:38:38 — хромосоме, допустим, Q1, Q2 или Q3, да, и, соответственно, как расценить этот эмбрион, который конник переноса или нет. А возможно, этот эмбрион у неё будет единственный, потому что все остальные, либо она перенесла и не получила беременности, либо ещё какие-то ситуации. И вот здесь, конечно, с ПГТА нужны дополнительные исследования. И эти исследования сейчас проводятся, это исследования суперматанта культуральной жидкости, то есть тогда, когда находят дополнительные факторы исследования этого эмбриона.
00:39:10 — И, конечно же, на сегодняшний день уже эти розовые очки при использовании продукционного генетического скрининга, они у нас у всех сняты. Мы понимаем, что не во всех случаях мы видим резкое увеличение наступления беременности, потому что сама методика торфо-биопсии и исследования только хромосомного набора
00:39:34 — Но это не всегда позволяет нам говорить о том, что этот эмбрион абсолютно готов к наступлению беременности, и дальше будет все хорошо. Поэтому вот об этом тоже всегда нужно подумать. И, возможно, последний слайд, и он действительно последний слайд, это факторы риска при многоплодии. Это одна из серьезных проблем, которые до сих пор есть в программе ЭКО, и я считаю, что это осложнение так называемой многоплодной беременности.
00:40:01 — То есть это двойни, тройни и так далее. В Казахстане сейчас, на сегодняшний день запрещено переносить больше, чем 2 эмбриона. Но мы все с вами понимаем, что перенося даже 1 эмбрион, вы можете получить монохореальную, моно-омнеотическую тройню. И понятно, что эта беременность будет скомпрометирована. И, скорее всего, перспективы в этой беременности нет никакой. Потому что большой риск того, что она прервется, эта беременность. Но перенося 2 эмбриона, вы можете получить 3.
00:40:29 — И, конечно же, многоплодная беременность, вы все знаете, что они угрожаемы по более частому развитию при экламсии. Эти детки при многоплодной беременности наиболее часто будут иметь преждевременные роды. Они большее количество времени будут находиться в отделении интенсивной терапии. Они будут больше требовать какой-то поддержки.
00:40:54 — Какой-то. И, конечно же, осложнения в родах при многоплодной беременности, они всегда выше. И я призываю всех очень внимательно относиться к переносам и стараться переносить все-таки в основном один эмбрион. На этом лекция по осложнениям основной закончена. Я всем желаю хорошей работы с минимумом осложнений.
00:41:20 — Берегите себя и вам всего хорошего, до свидания.
