Хирургические аспекты подготовки пациентов к программе ЭКО и ПЭ

00:00:14 — Добрый день, уважаемые коллеги. Меня зовут Тумабаева Сауле Далелхановна. Я являюсь врачом-репродуктологом и репродуктивным хирургом Международного клинического центра репродуктологии Persona. И сегодня мы поговорим о хирургических аспектах подготовки пациентов к программам ЭКО. Эффективность программы ЭКО зависит от множества факторов. И на некоторые из них, например, на возраст, на сниженный овариальный резерв, мы, к сожалению, не можем повлиять. Но есть ряд причин, устранив которые, мы можем повысить результативность наших программ.

00:00:46 — И в этом нам, конечно, могут помочь эндоскопические методы диагностики и лечения. Речь пойдет сегодня, о гистеро – и лапароскопии. Для эффективности программ ЭКО очень важно наличие эуплоидного эмбриона. Но состояние полости матки, правильно функционирующий эндометрий, тоже влияет на частоту имплантации и дальнейшее вынашивание беременности.

00:01:13 — Наличие внутриматочной патологии снижает репродуктивные исходы, являясь причиной неудач ЭКО у 10−15% пациентов. Офисная гистероскопия является современным методом, который представляет собой золотой стандарт при обследовании полости матки. Использование инструментов с маленьким диаметром, нетравматичное введение гистероскопа без использования зеркал и пулевых щипцов,

00:01:40 — а также возможность ограничения внутриматочного давления дают нам возможность проводить эту процедуру без наркоза в амбулаторных условиях. Показаниями к гистероскопии при подготовке к ВРТ является любая внутриматочная патология по данным УЗИ. Это и субмукозная миома матки, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии и так далее. И есть ряд состояний, при которых даже при отсутствии какой-либо патологии по данным УЗИ все-таки рекомендуется проводить гистероскопию.

00:02:15 — Это бесплодие, невынашивание беременности и неудачные программы ЭКО в анамнезе. Есть исследования, где показано, что проведение гистероскопии после неудачных программ ЭКО может повысить эффективность последующих программ. Здесь представлена гистероскопическая картина нормальной полости матки: слизистая цервикального канала,

00:02:41 — далее проходя через внутренний зев мы попадаем в полость матки и оцениваем непосредственно полость. Здесь мы видим хорошие размеры, нормальную форму. Эндометрий по всем стенкам развит равномерно, видим равномерность цвета. То есть так у нас выглядит нормальная полость матки. Гиперплазия эндометрия является довольно часто встречающейся патологией у женщин, которые готовятся к программам ЭКО.

00:03:14 — Гиперплазия эндометрия снижает восприимчивость эндометрия, снижает частоту имплантации эмбриона за счет недостаточной секреторной трансформации эндометрия. При гистероскопии гиперплазия эндометрия выглядит в виде складок различной толщины, высоты, может быть в зависимости от распространенности процесса диффузной, как на данном видео, или  очаговой в виде локального утолщения эндометрия.

00:03:43 — Структура может иметь и полиповидную форму. Патогенетическая терапия направлена на удаление патологического эндометрия с последующей коррекцией метаболических и эндокринных изменений в организме.

00:03:58 — При диффузной гиперплазии мы выполняем диагностическое выскабливание полости матки, при очаговой гиперплазии —  прицельное удаление патологического участка эндометрия и обязательно, проведение последующего гистологического исследования. При полипах эндометрия мы также будем иметь снижение частоты имплантации за счет как механического препятствия для сперматозоидов и имплантации, так и за счет повышенного количества ингибирующих факторов.

00:04:32 — Полипы при гистероскопии выглядят в виде овальной или округлой формы, или могут быть неправильной формы, как на данном видео. Могут быть на ножке, либо на широком основании. Лечение направлено на прицельное удаление полипа. В данном случае мы видим, что полип имеет неправильную форму, белесоватый цвет. Гистологическое заключение у нас было — аденоматозный полип.

00:05:02 — Здесь представлено влияние полипа на частоту клинической беременности, и в этом рандомизированном исследовании женщины были разделены на две группы. В первой группе проводилась полипэктомия перед инсеминацией, а во второй группе — только диагностическая гистероскопия и биопсия полипа, то есть полип полностью не удалялся.

00:05:28 — И мы видим, что кумулятивная частота клинической беременности после четырех циклов внутриматочной инсеминации в первой группе составила 63%, а во второй — 28%, то есть практически в два раза ниже. Синехии полости матки представляют собой фиброз эндометрия с частичной или полной облитерацией полости матки. На гистероскопии они выглядят в виде белесоватых, бессосудистых тяжей, требующих механического рассечения.

00:06:01 — Несмотря на успешное рассечение у 1/3 пациентов синехии могут формироваться повторно, вызывая рецидивы, но в целом у пациенток с 1-й и 2-й степенью синдрома Ашермана можно достичь хороших результатов. Частота наступления беременности в среднем достигает до 60% по данным разных авторов.

00:06:26 — Следует отметить, что такие пациентки, даже достигнув беременности, являются группой высокого риска по акушерским осложнениям. В послеоперационном периоде таким пациенткам мы обязательно назначаем адъювантую терапию эстрогенами в комбинации с прогестинами, антибактериальную терапию, также возможно использование противоспаечных барьеров.

00:06:53 — В нашем центре мы проводим second-look гистероскопию у таких пациенток. Это является и контролем после рассечения синехий, и профилактической противорецидивной мерой. Хронический эндометрит представлен при гистероскопии в виде мелких микрополипов размерами до 1 мм, очагами кровоизлияний, петехиальными кровоизлияниями.

00:07:23 — Причиной неудачи имплантации при хроническом эндометрите является формирование неполноценного имплантационного окна или его десинхронизация. Частота встречаемости хронического эндометрита, по данным разных авторов, составляет от 30 до 70% у женщин с бесплодием и невынашиванием.

00:07:45 — В одном из исследований была продемонстрирована важность антибактериальной терапии у женщин с повторными неудачными имплантациями. У женщин, у которых было проведено лечение хронического эндометрита, частота имплантации была выше в 3 раза по сравнению с теми, у кого лечение хронического эндометрита не проводили.

00:08:11 — Диагноз ставится на основании гистологического исследования в сочетании с иммуногистохимическим исследованием на наличие цитоплазматических клеток CD-138. Субмукозная миома матки вызывает деформацию полости, может затруднять нормальную миграцию и транспорт сперматозоидов.

00:08:38 — Кроме того, наличие субмукозной миомы матки вызывает нарушение кровотока в эндометрии и избыточный синтез медиаторов воспаления. Такие миомы, требуют хирургического удаления. На данном видео мы видим сочетанную патологию. Это полип эндометрия в сочетании с миомой матки. Обратите внимание, у полипа имеется флюктуация при подаче жидкости, в отличие от субмукозной миомы, которая «прячется» здесь под эндометрием.

00:09:08 — Мы видим еще одну субмукозную миому по боковой стенке в нижней трети полости матки. Такие миомы обязательно нужно удалять. При размерах миом до 1,0-1,5см сантиметров их можно удалить с помощью офисной гистероскопии. Размеры более 1,5 сантиметров, требуют уже использования электрохирургии и проведения гистерорезектоскопии в условиях стационара.

00:09:39 — Аномалии развития матки — это изменение местоположения, формы, размера или пропорции органа, возникающие в результате нарушения развития во внутриутробном периоде. По классификации ESHRE выделяют 4 подгруппы — это перегородки матки, двурогая матка или удвоение матки, однорогая матка и аплазия матки.

00:10:01 — Из всего множества этих аномалий развития матки лечебное воздействие мы можем оказывать только на первую подгруппу — перегородки матки. Остальные аномалии развития очень часто являются находками во время гистероскопии, которая проводится по поводу какого-либо другого заболевания. Внутриматочная перегородка может быть полной или неполной, и в настоящее время нет консенсуса в отношении тактики ведения таких пациенток.

00:10:36 — Так, например, в рекомендациях ASRM говорится о необходимости рассекать внутриматочную перегородку, напротив рекомендации ESHRE отмечают, что нет доказательных данных о том, что рассечение повлечёт за собой повышение частоты живорождения.

00:10:56 — Поэтому, часто решения в отношении рассечения внутриматочной перегородки принимаются индивидуально в каждом случае. Но большинство авторов сходятся во мнении, что всё-таки рассечение внутриматочной перегородки у женщин с невынашиванием приводит к улучшению репродуктивных исходов, то есть частота выкидышей значительно уменьшается.

00:11:27 — Таким образом, мы видели влияние и возможности гистероскопии при подготовке пациентов к ВРТ. А теперь давайте поговорим о лапароскопии. Если мы говорим конкретно про пациентов, которые готовятся к программам ЭКО, можно выделить несколько показаний для проведения лапароскопии. Это трубно-перитонеальное бесплодие, миома матки, эндометриоз и кисты яичников.

00:11:57 — Трубно-перитонеальное бесплодие является, наверное, наиболее частым показанием для проведения лапароскопии. У пациентов, которые готовятся к переносу эмбриона, лапароскопия чаще всего проводится по поводу гидросальпинксов, потому что гидросальпинксы снижают частоту наступления беременности и требуют удаления.

00:12:22 — Это может быть тубэктомия или окклюзия проксимальных отделов маточных труб. Если в целом говорить про лапароскопию при трубно-перитонеальном бесплодии, то нужно учитывать множество факторов. Это и возраст женщины, наличие других факторов бесплодия, количество планируемых детей, риск внематочной беременности, степень выраженности повреждения маточных труб и так далее. То есть очень много факторов, которые влияют на принятие правильного решения в отношении объема операции при трубно-перитонеальном бесплодии.

00:12:55 — Реконструктивно-пластические операции следует предлагать только молодым женщинам с умеренным гидросальпинксом и при отсутствии других факторов бесплодия. Во всех остальных случаях: при гидросальпинксах с выраженными изменениями маточных труб, при наличии в анамнезе операций по восстановлению проходимости

00:13:18 — маточных труб и особенно при наличии других факторов бесплодия, реконструктивно-пластические операции не рекомендуются.

Следующая патология — это миома матки. Мы уже говорили с вами про субмукозную миому, которая, деформируя полость матки, является показанием для хирургического лечения.

00:13:41 — Классификация миом матки, в зависимости от локализации, представлена на данном слайде. Субсерозные миомы не оказывают выраженного клинического влияния на частоту наступления беременностей и на дальнейшее вынашивание, а вот интрамуральные миомы являются очень дискутабельным вопросом.

00:14:07 — И главная задача состоит в том, чтобы определить, какие же миомы всё-таки требуют удаления и, удалив которые мы можем иметь лучший результат наших программ, а какие можно не удалять, то есть не травмировать лишний раз матку. Как я уже сказала, тактика ведения пациентов с интрамуральной миомой матки является очень дискутабельным вопросом.

00:14:35 — Большие интрамуральные миомы, которые деформируют полость матки, отрицательно воздействуют на результаты ЭКО и требуют хирургического лечения перед проведением программы ЭКО. А вот тактика при интрамуральных миомах, которые не деформируют полость матки, например, тип 3, как на этой классификации, является предметом дискуссий. Здесь представлены данные одного из исследований, где сравнивали результаты частоты наступления

00:15:10 — беременности у женщин с интрамуральной миомой матки, у которых была деформация полости и у женщин, у которых не было деформации полости матки. И мы видим, что разница в результатах очень большая: при деформации полости матки значительно снижена частота наступления беременности. Таким образом, миомэктомию при отсутствии деформации полости и размерах миомы менее 5 сантиметров не рекомендуется выполнять с целью улучшения эффективности программы ЭКО.

00:15:42 — А вот интрамуральные миомы больше 5 сантиметров, которые имеют деформацию полости матки, требуют удаления перед программой ЭКО. Конечно, окончательное решение остается на усмотрение пациентки и врача и должно быть основано на личном опыте проведения программы ЭКО, на навыках

00:16:03 — хирурга в проведении миомэктомии, а также зависит от причин безуспешного лечения бесплодия в каждом конкретном случае. Следующая патология — это эндометриоз. Перитониальный эндометриоз может быть показанием для лапароскопической хирургии, потому что может повысить  вероятность спонтанной  маточной беременности, но четких рекомендаций на сегодняшний день нет,

00:16:33 — потому что нет сравнительных исследований, которые бы оценивали спонтанное зачатие после операции по сравнению с отсутствием операции. По рекомендациям ESHRE оперативная лапароскопия может быть предложена пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием I-II стадии, повышая частоту наступления спонтанной беременности, но данных о частоте живорождения обнаружено не было.

00:17:00 — При эндометриозе яичников оперативная лапароскопия также может быть рассмотрена, потому что у молодых пациенток, с хорошим овариальным резервом она может увеличивать шансы на наступление самостоятельной беременности. Но опять же нет рандомизированных клинических исследований, где бы оценивались исходы фертильности после операции по поводу эндометриомы в сравнении с выжидательной тактикой.

00:17:30 — И также нет исследований и чётких показаний размеров кисты для хирургического удаления. Здесь представлены данные одного когортного исследования, где были изучены результаты ВРТ у женщин с эндометриомами разных размеров, от 2 до 8 сантиметров.

00:17:54 — Авторы не обнаружили значительных различий в количестве извлеченных ооцитов, в количестве отмененных циклов, совокупном уровне живорождения или акушерских исходов, то есть размер эндометриомы, по данным этого исследования, не оказывал влияния на результаты ВРТ.

00:18:17 — Здесь представлены результаты интересного исследования, где у молодых женщин с эндометриомами оценивали уровень овуляции в пораженном и здоровом яичнике, и оказалось, что этот уровень является практически одинаковым, 49,7% против 50,3%. А кумулятивная частота спонтанной беременности за 4 года составила 43%, и это довольно высокий процент.

00:18:46 — Но проблема в том, что женщины или пары, не хотят или не могут так долго ждать, чтобы забеременеть и, может, это даже нецелесообразно из-за их возраста и овариального резерва. Очень важным является момент при подготовке пациентов с эндометриомами яичников к хирургическому лечению.

00:19:09 — Когда мы готовим пациентку с эндометриомами яичников, обязательно нужно определить, нет ли у неё сопутствующего глубокого инфильтративного эндометриоза, особенно у пациентов с выраженным болевым синдромом. Потому что может оказаться так, что мы пошли на операцию по поводу эндометриомы яичника, а там оказалась картина frozen pelvis, и может требоваться более обширный объем операции с междисциплинарным подходом, с возможной резекцией кишки или стентированием мочеточников.

00:19:46 — Поэтому, конечно, таких пациентов перед операцией нужно тщательно обследовать на наличие сопутствующего глубокого инфильтративного эндометриоза. Показаниями к удалению эндометриомы перед программой ЭКО являются размеры более 5 см, болевой синдром, не купирующийся медикаментозно, и необходимость улучшения доступа к фолликулам во время пункции.

00:20:13 — Решение о хирургическом вмешательстве основывается на наличии или отсутствии болевых симптомов, возрасте пациента, предпочтении пациента, наличии в анамнезе хирургического вмешательства, потому что мы знаем, что особенно у женщин с рецидивами эндометриом повторная операция повлечет за собой еще большее снижение овариального резерва; наличие других факторов бесплодия, овариальный резерв и приблизительный индекс фертильности при эндометриозе.

00:20:45 — Индекс фертильности при эндометриозе — это сумма хирургических и анамнестических факторов, которая колеблется по шкале от 0 до 10. Сначала мы суммируем анамнестические данные, такие как возраст, длительность периода бесплодия, предыдущие беременности и выставляем баллы.

00:21:06 — Затем во время хирургического вмешательства хирург дает нам балльную оценку. Суммируя анамнестические и хирургические данные, мы получаем индекс фертильности при эндометриозе. Он необходим нам для дальнейшего прогноза и определения тактики ведения таких пациенток после операции. Кумулятивная частота беременности выше при более высоком индексе фертильности при эндометриозе.

00:21:38 — То есть из данного графика мы видим, что у женщин с индексом фертильности эндометриоза 9−10 баллов, кумулятивная частота беременности составила 69%. И напротив, у пациенток с низким индексом фертильности от 0 до 2, кумулятивная частота беременности составила 10%.

00:21:59 — Таким образом, если мы видим более низкий индекс фертильности, то такую пациентку лучше скорее направить на программу ЭКО, где она будет иметь более высокие шансы наступления беременности. Глубокий инфильтративный эндометриоз часто ассоциируется с эндометриомами, с аденомиозом, и поэтому сложно оценить конкретный вклад этой формы эндометриоза и его хирургического лечения в результаты ЭКО.

00:22:27 — В данном исследовании, авторы говорят о том, что глубокий инфильтративный эндометриоз оказывает более негативное влияние на исходы ЭКО, когда он связан с эндометриомами. У женщин с глубоким эндометриозом и бесплодием не обнаружено доказательств о необходимости хирургической эксцизии глубоких узловых гетеротопий перед проведением программы ВРТ, потому что это не улучшает репродуктивные исходы. Но если у них присутствует выраженный болевой синдром, то это часто является показанием для проведения хирургического вмешательства.

00:23:04 — Уровень АМГ является ключевым прогностическим фактором для результатов ВРТ у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом. В данном исследовании мы видим, что кумулятивная частота живорождения после 4 циклов ВРТ составила

00:23:25 — 64% при использовании только ВРТ против 41% в группе, где женщинам предварительно провели хирургическое лечение. То есть наиболее важным фактором является, именно уровень АМГ.

00:23:47 — И резюмируя, на данный момент основной причиной хирургического лечения глубокого эндометриоза является облегчение боли или висцеральной непроходимости в руках экспертов. То есть боль или непроходимость органов, например, кишки является показанием для хирургического лечения. Клинические рекомендации не отменяют клиническое суждение. И в рекомендациях ESHRE отмечается, что врачи в каждом конкретном случае должны принимать собственное решение.

00:24:26 — Опять же мы говорим о персонифицированном подходе. Мы должны использовать свои клинические знания, опыт, состояние пациента, пожелания пациента, что поможет принимать решение индивидуально в каждом конкретном случае. Доброкачественные опухоли яичника больших размеров также являются показанием для лапароскопии.

00:24:51 — С учетом того, что овариальный резерв может снижаться в результате таких операций, решение принимается совместно с репродуктологами, то есть хирурги и репродуктологи вместе решают, удалять или не удалять такие опухоли яичника.

00:25:12 — Спаечный процесс в малом тазу также может быть показанием для лапароскопии, особенно если это делается с целью улучшения доступа к яичникам при пункции. Конечно, лапароскопия в таких случаях оказывает положительное влияние. Бесплодие неясного генеза тоже может быть одним из показаний к лапароскопии.

00:25:41 — Часто при диагностической лапароскопии по поводу бесплодия неясного генеза выявляется эндометриоз или спаечный процесс в малом тазу. Разделение спаек, хирургическое лечение эндометриоза может способствовать и спонтанному наступлению беременности. Таким образом, для оптимизации фертильности важны условия культивирования эмбрионов в течение первых 5−6 дней, но и анатомические факторы, которые влияют на имплантацию и следующие 9 месяцев в нашей жизни имеют очень большое значение.

00:26:15 — И эндовидеохирургия, являясь современным методом диагностики и лечения патологии репродуктивной системы, способствует повышению частоты наступления беременности как спонтанной, так и в программах ВРТ. Благодарю за внимание.