Эндометрий и нарушения имплантации

00:00:14 — Добрый день, уважаемые коллеги, наши друзья. Мы продолжаем курс лекции клиники Persona. И следующая лекция в моем исполнении. Моя фамилия Валиев, зовут Равиль Камилевич, являюсь врачом клиники Persona и моя первая лекция это «Эндометрий и нарушения имплантации» . Я подтверждаю, что у меня есть конфликт интересов и я получаю какие-то суммы вознаграждения тех или других компаний, но сегодня не об этом.

00:00:40 — И так, эндометрия — это уникальная и динамическая ткань, которая подвергается регенерации, дифференциации, отторжению функционального слоя под контролем яичниковых гормонов. Более глубокий, так называемый базальный слой эндометрия, если вы видите, я его вам показываю, он не отторгается во время инстурации. И за счёт того, что он постоянно функционирует, функциональный слой эндометрии циклически регенерируется именно из этого базального слоя.

00:01:06 — На сегодняшний день достаточно чётко мы знаем, что выделены уже так называемые тканеспецифические стволы и клетки именно базального слоя эндометрии. И это подтверждено уже очень большим рядом исследований. Некоторые пациенты, перенесшие амбляцию эндометрии, независимо от того, что эта могла быть достаточно жёсткая и проводиться достаточно в агрессивных условиях, эндометрию всё равно у них нарастает.

00:01:35 — Это говорит о том, что если мы не повредили глубокий базальный слой эндометрии, то всё-таки восстановление эндометрии возможно. Конечно же, мы знаем, что именно базальный слой эндометрии на сегодняшний день является проблемой многих гинекологических заболеваний. Так, на сегодняшний день известно, что именно эндометриоз является причиной того, что в базальном слое эндометрии есть определенные стволы в клетке, которые имеют нарушенную свою функцию.

00:02:01 — И вот они, распространяясь уже по органам малого таза, могут давать такое заболевание, как эндометриоз. Также рак эндометрии тоже является причиной неправильной дифференцировки клеток именно базального слоя эндометрии. В общем-то, это очень большая есть проблема, и мы идем с вами дальше.

00:02:25 — И на сегодняшний день мы точно знаем, что существует так называемая гипотеза контрольной точки имплантации. О чем она говорит? Еще где-то лет 10−15 назад все думали, что именно только эндометрия является, скажем так, просто условной тканью, куда прикрепляется эмбрион. Но на сегодняшний день мы знаем, что именно эндометрия так называемой децентрализирующей эндометрии, он формирует индивидуальный ответ на те или другие эмбрионы, которые попадают в полость матки.

00:02:57 — Так вот, именно эндометрий может оценивать этот эмбрион как свой-чужой, либо, если мы говорим не о своем-чужом, а именно о том, что он имеет потенциал к наступлению беременности или нет. И вот в норме так называемая вот эта гипотеза контрольной точки имплантации говорит о том, что если эмбрион, он имеет, скажем так, большие какие-то изменения,

00:03:20 — то эндометрия может его оттестировать, и если он видит, что этот эмбрион не имеет потенциала по наступлению беременности, он его будет оторгать, он не даст ему имплантироваться, он не даст ему развиваться, и, скорее всего, женщина даже не поймет, что она была беременна, и он просто как бы закончит свое существование. Но вот если произойдет сбой контрольной точки эндометрии, то есть тогда, когда эндометрия оценивает этот эмбрион, то может произойти несколько разных ситуаций.

00:03:48 — И можно рассмотреть четыре различных варианта сценария, при которых либо эоплойный, либо анеоплойный эмбрионы попадают в эндометрию. И здесь может случиться следующая ситуация, что может случиться так, что если контрольная точка имплантации срабатывает неправильно, то этот эндометрий, он может наоборот отторгнуть эоплойный эмбрион, а наоборот, анеоплоидный эмбрион, он прикрепится и, соответственно, он приведет к тому, что будет выкидыш, и это будет большая проблема.

00:04:17 — И вот возможны несколько клинических исходов. Это может быть, что мы можем получить так называемый отсутствие беременности или скрытые потери беременности, то есть тогда, когда эмбрион, он либо вообще не имплантировался, либо он имплантировался на ранних этапах, он становился развитием, эндометрия не дала ему развиваться, и произошло так называемый субклинический выкидыш, когда женщина даже может не знать.

00:04:42 — Это может быть выкидыш, и этот выкидыш может быть как эуплоидным, так и анеуплоидным эмбрионом, либо это может быть живорождением. И мы идём с вами дальше. На данном слайде представлена структура эндометрии, которую мы видим с вами в клинике Персоны, и в общем-то процентное отношение тех или других патологий является примерно одинаковым. Я хочу сказать о том, что нормальной эндометрии по гистологии, по визуальной картине мы видим всего лишь в 30% случаев.

00:05:13 — Всё остальное — это либо та, либо другая проблема. Наиболее часто, конечно, это хронический эндометрит и полипы. Что делать с так называемой эндометриальной гиперплазией? На сегодняшний день есть достаточно чёткие рекомендации. Я позволю себе на них не останавливаться. Вы можете их самостоятельно скачать, посмотреть. Чётко прописано, когда, что делать.

00:05:36 — На сегодняшний день есть очень чёткая градация, какая это гиперплазия — атипическая, не атипическая, и, соответственно, что с этим делать. Также я не буду долго останавливаться на так называемых миомах полости матки. И мы с вами знаем, что они имеют градацию от нулевой до семёрки, в зависимости от того, где они располагаются. И мы знаем, что на сегодняшний день есть очень много различных техник и тактик введения тех или других миом.

00:06:05 — И это, конечно, может быть и консервативное лечение, это может быть и оперативное лечение, и могут быть так называемые другие различные методы. Очень интересно, возможно, что на сегодняшний день есть, допустим, некоторые препараты, это так называемый реологоликс, когда мы можем получать дейли-формы агонистов, и возможно, что этот препарат будет новым в нашем лечении, именно миом матки.

00:06:33 — Полип эндеметрия, также позволю себе не останавливаться, есть очень хорошие, четкие рекомендации, они здесь прописаны, вы можете самостоятельно на них посмотреть и взять себе под контроль, конечно, наиболее проблематично так называемые аденоматозные полипы, либо это тогда, когда полипы имеют уже степень злокачественной, но даже если это начальное проявление, то на сегодняшний день

00:06:58 — в Казахстане, допустим, есть очень хорошие рекомендации, которые говорят о том, что мы можем, если это ин-ситу, не обязательно удалять матку, что есть терапия препаратами леваноргестрелла , депо-формами органистов гонотропного релизингормона, и в некоторых ситуациях мы можем остановить, мы можем убрать вот эти патогенные полипы, если это идёт рецидив, либо идёт какая-то тенденция к неоплазии, и возможно, что пациентка останется со своей маткой, она в будущем может получить самостоятельную беременность и самостоятельные роды.

00:07:32 — Самая большая проблема — тонкий эндометрий. В чем является проблема? Проблема заключается в том, что на сегодняшний день нет четких рекомендаций в мировой литературе. И, конечно, вы знаете, что буквально несколько дней назад ЭШРЭ выпустила очередные рекомендации, которые также описывают состояние тонкого эндометрия,

00:07:53 — но даже там они говорят, что нужны дополнительные клинические исследования о том, что всё-таки тонкий эндометрий от эндометрии 6 мм, 7 мм, а может быть, 8 мм. И вот это есть очень самая большая проблема, как же дифференцировать, с чего же начинать лечение. Однозначно, что на сегодняшний день доказано влияние толщины эндометрии на результативность ВРТ. В тонкой эндометрии всегда мы получаем сниженную вероятность отступления беременности, мы видим большее количество

00:08:20 — выкидышей, мы видим так называемые уже гистационные проблемы, то есть мы можем увидеть, что у этой пациентки увеличивается вероятность прекламсии, увеличивается вероятность преждевременных родов, преждевременное слитие околоплодных вод, а также рождение маловесных детей. Что же можем сделать? И вот очень интересное исследование, которое также вы можете прочитать, оно буквально этого года. То есть что на сегодняшний день делает при тонком эндометрии? Конечно, это PRP терапия, так называемые наши собственные тромбоциты.

00:08:52 — Очень хорошая методика, но у нас в клинике мы однозначно поняли, методика работает, но очень важно правильно создать концентрацию вот этих тромбоцитов на единицу объема. Если эта концентрация будет ниже, чем положено, вы, скорее всего, получите либо неадекватный эффект, либо его не будет совершенно,

00:09:13 — но если вы сделали все правильно, вы хорошо получили концентрацию тромбоцитов на единицу объема, и вы все сделали правильно, то методика PRP — это очень хорошо. Вторая терапия — так называемые гемопоэтические факторы роста. И мы также в клинике персона их очень широко используем. Все должно быть соразмерно и своевременно. И, конечно же, эти факторы мы можем вводить как подкожно-живот, также это можно вводить и в полость матки.

00:09:44 — И, конечно же, мы можем наблюдать интересные ответы и интересные реакции. Стволовые клетки. Стволовые клетки очень хорошая методика. Не всегда в Казахстане эта методика широко используется. И мы можем себе это позволить по одной простой причине, что это дорого.

00:10:02 — И конечно же, выделение стволовых клеток, их обработка и самое главное, что мы должны получить плюропатентность, очень высокую, хорошую плюропатентность этих стволовых клеток. Это не всегда удается сделать, потому что материала может быть недостаточно, либо могут быть какие-то условия не соблюдены. И, конечно, эта методика дорога, эта методика требует большого количества времени, и, конечно же, требуются дополнительные какие-то исследования о том, как это правильно сделать. Экзосомы.

00:10:32 — Сейчас очень модно, все используют экзосомы, и в Казахстане на сегодняшний день я не знаю никаких исследований, которые бы были направлены об исследовании экзосомы. Мировая литература абсолютно дает разные тенденции, разные качества использования экзосомы. Я думаю, что требуются дополнительные, скажем так, исследования. По поводу амниотической мембраны и тканевой инженерии. Я думаю, что это новое, это самое новое, что есть сейчас в мире.

00:11:04 — И я думаю, что пройдет какое-то количество времени, может быть, год-два или три, и мы получим очень свежие результаты. И сейчас совместно с нашими акушерогенекологами, я думаю, что мы попробуем также организовать методику использования неотических мембран в нашей терапии. Посмотрим, каковы будут дальнейшие результаты. Идём дальше. Что мы можем делать у себя в практике каждый день?

00:11:29 — Конечно, это использование тамоксифена. Очень хороший препарат в дозировке 10 мг один или два раза в день. И здесь вот представлена та схема, которую мы используем у себя. Когда, в общем-то, используем тамоксифен практически с начала менструального цикла до формирования нужной толщины нам эндометрии. Мы с вами знаем, что мы тамоксифен в малых дозах, он может давать относительную гиперплазию эндометрия, но самое главное, что вы это делаете под контролем эстрадиола, гормона в крови,

00:11:57 — и тогда, если вы все сделали правильно, то эффективность лечения вы видите, что до 60% у нас здесь в клинике. Что мы еще иногда используем? Так называемый гормон роста. Но убедительная просьба — использовать его очень аккуратно. То есть нужно четко рассчитать дозу. Это всего лишь 2 мг один раз в день, и возможно, что вы это будете делать не чаще, чем 4−5 раз в течение цикла, и желательно, чтобы это было через день.

00:12:26 — В чем особенность, что гормон роста может давать очень быстро, такое сложнее, которое называется несахарный диабет, и нужно четко понимать, что эта пациентка не угрожаема, поэтому при этом состоянии вы должны проконсультироваться обязательно с эндокринологом, что, используя гормон роста в этой дозе, эта пациентка может ли, грубо говоря, получить это осложнение или нет. А так, используя гормон роста, очень перспективное лечение, мы сейчас этим активно занимаемся.

00:12:53 — Какие предварительные выводы по поводу тонкого эндометрия? Что тонкие эндометрии — это очень большая проблема. И я думаю, что в ближайшие несколько лет во всем мире, в том числе и в Казахстане, мы будем дальше работать с тонким эндометрием, мы будем разбираться, в чем его причины. И одной из причин тонкого эндометрия и хронической эндометрии, я скажу чуть позже, конечно, терапия с традиолом очень обоснована в данной ситуации, но она требует безопасности.

00:13:20 — И эта безопасность связана с тем, что именно наиболее часто мы используем так называемые таблетированные формы. И если вы видите, что тонкий эндометрий, и он не поддается сразу, той или другой терапии, я, конечно, бы вам рекомендовал использовать все-таки трансдермальные формы эстрадиола, по причине, что они все-таки идут сразу в очаг, сразу действуют на репродуктивные органы, не проходя через печень.

00:13:49 — Вы получаете истинный эстрадиол в этом органе, и, соответственно, вы снижаете риск неоплазий, потому что тогда, когда мы используем таблетированные формы, мы всё-таки получаем в конечном итоге действия строна, стреола, катехолоэстрогенов. Именно они влияют уже на органы мишени, это есть большая проблема. Одной из причин тонкого эндометрия, это, конечно, наши гетерогенные тонкие эндометрии, так называемые хирургические, сформирование синдрома Ашермана

00:14:19 — Вот различные снимки этого синдрома Ашермана Что же мы с этим делаем? Конечно, первая стадия — это разрушение гистероскопа. Когда единичная тонкая спаечка есть, ее разрушить гистероскопом очень легко. При второй стадии, конечно, мы используем микроножницы. Третья-четвертая стадия также используется микроножницы. На сегодняшний день нежелательно использовать электрокоагуляции.

00:14:41 — Это очень важно, потому что иначе вы будете иметь дополнительное травмирование базального слоя эндометрии. Ни к чему хорошему этого не приведет. Но тогда, когда есть Ашермана третьей-четвертой степени, И если есть какие-то сомнения о том, что вы делаете всё правильно, вы идёте именно в плоскости матки, то, конечно, вы должны это делать либо под контролем УЗИ, и специалист ультразвуковой диагностики должен чётко понимать, что вы делаете, чтобы не сделать перфорацию матки, или же вы это делаете сразу под контролем лапароскопии.

00:15:13 — Какое лечение после? Это обязательно значение оральных строгинсодержащих препаратов. И я сразу перейду к тому протоколу лечения после рассечения СПАЭП в полостематике, который мы используем у себя в клинике. И вот представьте себе, что здесь вы делаете резектоскопию и с этого момента на 21−24 дня, независимо от того,

00:15:35 — на какой день менструального цикла вы делаете резектоскопию, вы должны дать достаточную дозу эстрадиола. Пожалуйста, вы можете сразу добавить антибактериальную терапию, ультразвуковую кавитацию в полостематике, системную, энзимотерапию, стимулятор гемопеза. Всё ради бога вы можете делать. Обязательно вы формируете вторую фазу цикла, то есть условно вторую фазу цикла. И обязательно в среднем через 15−24 дня вы должны сделать так называемую секонд-логистероскопию.

00:16:04 — Для чего она делается? Делается для того, чтобы если те нежные синейхи, которые только начали сформироваться, вы должны очень аккуратно зайти в полость матки, не нарушая уже тот эндометрик, который начал формироваться, до рассечки эти спаечки, и, пожалуйста, тогда вероятность того, что у вас повторится тот жёсткий ошарман, который был, она будет уже очень минимальной.

00:16:26 — И я буквально вернусь на секундочку назад, я хочу вам показать, что на сегодняшний день внутримышечное ведение ХГЧ при спайках полости матки не имеет никакого значения. Да, гормоноцитарный колонистимулирующий фактор нужно рассматривать, тромбоцитарную пазму нужно рассматривать, гормоны роста нужно рассматривать. А вот с кретчинг-эндометрией в 19-м году было опубликовано очень хорошее РКИ на более чем 1300 пациентках, и было сказано о том, что с кретчинг-эндометрией на сегодняшний день абсолютно не актуально.

00:16:58 — Так называемый супернотанк культуральной жидкости. Что это? Тогда, когда эмбрионы этой же девочки идут у вас в развитии, вы знаете, что у вас есть вишанман, пытались вводить вот эту жидкость, которая находится в эмбрионах для того, чтобы улучшить как состояние эндометрии, но оказалось, что это не работает. Вот очень интересные есть исследования, они неоднозначны по использованию элитрозола, но это очень маленькие

00:17:22 — дозы, не больше, чем 2,5 мг в день, и возможно, что в каких-то ситуациях вы получите рост эндометрии, но с чем это связано? Это связано с тем, что у вас растет фолликул, возможно, и он вырабатывает эстрадиол, и будет идти рост эндометрии. Но триматочное введение преднизолона сегодня же неоднозначно доказано, что не имеет значения. Идем дальше. И вот чем хорош данная ситуация трансдермальный гель, это все-таки, что идет очень плавная именно концентрация, которая не снижается в течение практически до 24 часов.

00:17:55 — И это очень важно для того, чтобы поддерживать хорошую сыворочную концентрацию эстрадиола. И тогда вы получите очень хороший ответ эндометрии. Также причина тонкой эндометрии, причина так называемой recurrent implantation failure, или нарушение имплантации, это хронический эндометрит. Это очень большая проблема, которая на сегодняшний день преследует нас, врачей, репродуктологов, и, конечно, мы что-то с этим должны делать.

00:18:23 — Посмотрите, не менее 26% женщин, которые проходят, девушек, которые проходят у нас гистероскопию, они имеют хронический эндометрит. Это и есть большая проблема. На данном слайде показана так называемая упрощенная иллюстрация, предполагаемых механизмов влияния хронического эндометрида на женскую фертильность. И вы можете это все посмотреть и разобраться, но я вам могу сказать, что хронический эндометрит не так прост.

00:18:50 — Пути инфицирования полости матки при хроническом эндометрите. Конечно, мы знаем о том, что на сегодняшний день очень яркие сторонники так называемого дырявого кишечника. То есть тогда, когда микробиом кишечника может заселять, а полость матки и давать в нём изменения. Микробиом влагалища только в 20% случаев даст изменение микробиома эндометрия.

00:19:15 — Конечно же, это характер питания, генотип хозяина, это всё является причиной инфицирования полости матки. И вот очень хороший исследователь, который был опубликован в 2019 году, говорит о том, что на самом деле мы знаем, что полость матки на сегодняшний день нестерильна. И вот если у пациентки нет хронического эндометрида, посмотрите, исследование было опубликовано, фертилити, стерилити,

00:19:39 — очень наш уважаемый журнал, вы увидите, что практически больше, чем 50% это так называемая нормальная флора, лактобациллярная флора. И только около 40% это так называемые другие инфекции, которые могут являться у нас сапрофитами, но могут давать и воспаление. Но если вот это соотношение нормы патологии начинает меняться, то вот вам одна из причин развития хронического эндометрита.

00:20:09 — Какова диагностика хронического эндометрита? На сегодняшний день, конечно, золотой стандарт диагностики хронического эндометрита — это гистероскопия и биопсия эндометра с определением именно иммуногистохимии, так называемой CD138, и это золотой стандарт. Чувствительность метода гистероскопии, по данным различных авторов, составляют от 59 до, посмотрите, 82%.

00:20:35 — У нас в клинике персона это 89%. Почему так много у нас? Я объясню. Мы делаем достаточно давно гистероскопию, мы давно делаем его на гистохимии, и мы сравниваем, что мы видим и анализируем. И поэтому, конечно, в основной массе, если хирург нам ставит диагноз, что при гистероскопии хронический эндометрит, какие это проявления?

00:20:58 — Конечно, это микрополипы, это питьяльное включение, так называемый синдром клубничного поля. Это, конечно, синдром Ашермана, это всё проявление воспаления. Конечно, мы начинаем сразу лечение. Каково лечение? Есть очень чёткие рекомендации FDA, есть рекомендации, которые были опубликованы в Fertility Sterility. Есть собственные данные, и наши данные говорят о том, что эффективность нашей терапии составляет не меньше, чем 72%.

00:21:24 — Конечно, что мы используем? Мы используем и джозомицин, Мы используем и цифазолин, и доксициклин, и флаксацин. Всё мы это можем использовать. Но самое главное, чтобы это лечение было адекватным и своевременным. Посмотрите, назначают не меньше на 12−14 дней. 7-либо 10-дневный курс лечения в основной массе не помогает и приводит к рецидиву хронического эндометрита.

00:21:52 — И самое главное, что потом эта флора уже будет нечувствительна тем обычным антибиотикам, которым мы даем. И вот что самое интересное с хроническим эндометритом? Мы достаточно давно используем иммуногистохимию, но мы смотрим иммуногистохимию не только в CD138, мы смотрим в CD8, CD20, мы смотрим рецепторы, кастродиолы, протестероны, мы смотрим также фактор лифт.

00:22:14 — И в исследовании, которое было опубликовано нашим докторантам, мы также смотрели интегрины, и что оказалось? Что крайне редко женщины с хроническим эндометритом, они могут иметь сохраненный плантационный фактор. То есть даже с выраженным хроническим эндометритом женщины могут беременеть. Но, как оказалось, в основной массе больше чем 80% этих женщин эту беременность будут терять так или иначе. То есть у них может быть замерзшая, у них могут быть выкидыши, могут быть преждевременные роды, и очень практически все из них будут иметь прекламсию.

00:22:46 — И связано это с тем, что хронический эндометрит приводит к фиброзированию строма базального слоя эндометрия. А когда происходит инвазия с хорином, формируются так называемые спиралевидные артерии, которые снабжают. И вот если эта энфазия за счет фиброзирования струбы не происходит так, как нужно, это приводит к тем осложнениям, о которых я вам говорил. В основной массе женщин с хроническим эндометритом они все-таки имеют нарушение рецептивности.

00:23:11 — Что мы видим? Мы видим, что будет сниженный лифт, мы будем видеть, что снижены интегрины, мы видим, что будет сниженный рецептор эстрадиолопрогестерона. Это все есть очень большая проблема, с которой нужно заниматься. И самое главное, что если это выражена хроническая эндометрия, то мы обязательно должны брать контроль. И мы должны брать контроль из лечимости. Почему? Потому что контроль из лечимости должен себя включать исследование именно импутационного фактора. По какой причине? В 50% случаев после лечения хронического эндометрия мы видим то, что происходит не улучшение именно импутационного фактора.

00:23:46 — То есть хронический эндометрит мы вылечим, Но улучшение факторов имплантации не происходит у этих женщин очень быстро. На это требуется большое количество времени, либо вы должны делать какие-то дополнительные вещи для того, чтобы улучшить этот имплантационный фактор. Это очень важно. Запомните, пожалуйста, что если есть хроническое воспаление, вы пролечили, вы обязательно должны взять контроль.

00:24:10 — Это может быть аспирационная биопсия для проведения расширенной иммуногистохимической линейки. Что дальше? Нарушение имплантации. И здесь я, конечно же, могу сказать, что нарушение имплантации — это очень большая проблема. Успешная имплантация требует рецептивного эндометрия, она требует так называемого эуплоидного эмбриона на стадии бластоцисты, и самое главное — синхронизации этих двух состояний друг с другом.

00:24:39 — О том, что эндометрия претерпевает определенные изменения, я ни в коем случае не буду вам И я вам лишь напомню, что когда эмбрион попадает в полусматхи, за счет факторов, эти факторы, они указаны здесь, вот их много, и мы в своей работе берем фактор лиф, простите. Так вот, именно оппозиция, она связана с тем, что этот эмбрион понимает, куда ему нужно прийти, куда прикрепиться.

00:25:10 — Потом идет адгезия, и опять же здесь интегрины и факторы лиф срабатывает, которую мы берем в своей работе, и уже потом происходит инвазия и полная имплантация. И вот если на одном из этих этапов те или другие причины в полостендометрии имеют как бы влияние на факторы имплантации,

00:25:32 — соответственно, вы не получите либо беременности, либо вот эта полная имплантация, она будет несоответствующая тому, что требуется. И тогда вы получите истационные проблемы те, либо другие. Идем дальше. И вот о чем я хотел бы сказать дальше, что тессуальная оболочка, то есть эндометрия, она очень интересна. И вот очень интересное исследование можете навести вот на этот, на этого крокодильчика или как в правом верхнем углу и скачать те данные, которые я привожу здесь.

00:26:07 — О чем я хочу сказать? Что биосенсор, так называемый эндометрий, он может быть как рецептивным, так и селективным. И в своей работе сейчас мы можем также повлиять как на рецептивность эндометрия, так и на селективность.

00:26:26 — В чем суть? Суть заключается в том, что если эндометрий, он будет очень сверхрецептивный, то есть это приведет к тому, что мы будем получать выкидыши, и мы будем получать выкидыши эмбрионов анеоплоидных, но если эндометрий будет суперселективный, то он даже хорошие эмбрионы, которые имеют хорошую анеоплоидность, то есть которые здоровые, он не будет принимать, и тогда внешне здоровая эндометрия, Эта женщина будет иметь бесплодие, будет, так называемо, иметь нарушение имплантации.

00:27:00 — То есть тогда, когда мы от наших эмбриологов принимаем эмбрион хорошего качества, он исследованный, он тестированный, мы не получаем беременности. Мы можем думать о том, что этот миометр сверхселективный. И вот здесь нужно всегда думать о том, что же происходит. И иммунодиагистохимия в данной ситуации может нам помочь.

00:27:22 — И наши определенные, скажем так, клинические исследования и наша терапия в поддержке крайних сроков беременности может привести к эндометрии как суперрецептивности, так и суперселективности. И всегда об этом в нашей работе нужно помнить. Какова эпидемиология? Я вам хочу сказать, что, конечно, эпидемиология очень разнообразна. Кто-то говорит от 8 до 33%, кто-то говорит 50%, когда, кто-то говорит, 68% у женщин старше 35 лет, да.

00:27:52 — Ну, вот я могу сказать, что с тех пор, как мы начали заниматься активно генетикой, у нас в клинике, мы делаем CGH и мы активно смотрим иммуногистохимию, то вот эпидемиология у нас рифов, она, к счастью, снижается и снижается. Да, их не так много, это около 10%, но наши с вами работы заключаются в том, может привести ее к нулю, и вот у нас в клинике персона мы потихонечку идем к этому.

00:28:21 — Я не могу сказать, что у нас ноль, нет, но мы к этому стремимся. И вот посмотрите, что же очень важно думать по поводу факторов РИФ, то есть есть четкие рекомендации ШРЭ, вы можете их скачать, так вот, нейрометриальная функция исследования очень важна, но здесь всегда нужно понимать что, потому что у нас есть так называемые тесты, эротесты, которые на сегодняшний день, я об этом скажу чуть позже, себя абсолютно дискредитировали.

00:28:49 — Есть очень хорошие исследования, которые говорят, что они практически ничего не делают. Но вот исследование всех остальных маркеров имплантации очень важно в нашей работе, и занимайтесь об этом. На самом деле факторов, которые участвуют в имплантации, посмотрите, вот очень хорошие исследования 1917 года, их очень много, а количество генов, которые с этим связаны, посмотрите, не меньше. И, конечно, все эти факторы мы с вами исследовать в рутине нашей ежедневной практики, конечно, мы не можем.

00:29:20 — Какие есть предложения? То есть, коммерческие тесты о том, что я вам говорю, вот я написал те, которые, в принципе, теоретически в Казахстане могут появиться, но в чем проблема? Вот исследования, которые были опубликованы в 1923 году, 1922 год и 1922 год. Эти исследования говорят о том, что они стоят под вопрос, насколько эти тесты, они на сегодняшний день себя оправдывают.

00:29:44 — Что происходит в Казахстане? В Казахстане мы можем исследовать, то, что я вам говорил, вот такие моногистохимические маркеры. И, конечно, за 4 года у нас в клинике мы исследовали более 4 тысяч пациентов на более чем 15 тысяч моногистохимических анализов. У нас очень богатый опыт, и мы знаем, что с этим совсем делать. Гипотезно-контрольные точки у женщин с peak urinary implantation то есть с нарушением имплантации.

00:30:11 — В чем здесь проблема? Я расскажу только об одной ее части этой проблемы. Женщину с РИФом мы можем разделить на 2 большие группы. То есть это женщина с хроническим эндометритом и женщина без хронического эндометрита. Так что оказалось? Уже про химический эндометрит я говорил, я повторю очень кратко. Что женщины с хроническим эндометритом, они могут иметь сохраненный имплантационный фактор, но их очень немного, но они могут иметь потом гиститационные проблемы.

00:30:35 — И большинство женщин будут нарушения иметь рецептивность, и их очень может быть много. Эти все нарушения нужно диагностировать, пролечить хроническое воспаление и привести к тому, чтобы восстановилась рецептивность. Но есть женщины с РИФами, у которых нет хронического эндометрита. И здесь может быть две абсолютно разные вещи. У них есть нарушения рецептивности. То есть у них нет, у них изменены импланционные маркеры.

00:31:02 — Так вот, участие из этих женщин, имплантационные маркеры могут отсутствовать совсем. И мы таких женщин видели. То есть тогда, когда маркер лиф-интегринов будет ноль. При том, что воспаления в полости матки нет, клеток воспалительного ряда нет, рецепторы страдиола и протестерона работают хорошо. Но ни лифов, ни интегринов нет. Она не будет беременеть. Либо может быть другая ситуация, что могут быть нарушения рецептивности, но это связано с тем, что у нее изменяется окно имплантации.

00:31:32 — И изменение окна имплантации может быть как в сторону более раннюю, так и в сторону более позднюю. И на сегодняшний день мы этих женщин диагностируем, и мы видим, что иногда, особенно мы это можем знать при переносе замороженных эмбрионов, что нужно сделать перенос не на пятый или шестой день прогестерона, а сделать, допустим, на четвертый день прогестерона, и она получит беременность.

00:31:55 — При том, что у нее были переносы эмбрионов на 5−6 день она получала беременность. Либо, наоборот, что у нее окно имплантации смещено в большую сторону, и мы делаем перенос на 8 или 9 день прогестерона, и мы получаем беременность. И вот в этом есть определенная доля. Я очень кратко покажу вот те данные, которые измены. Смотрите, смещение окна имплантации на 6 день прогестерона ли всего 35%, а на 8 день уже 75−78.

00:32:22 — И я знаю, что это однозначно пациентка получила беременность. Пожалуйста, крайне низкий маркер имплантации без признаков воспаления, лиф всего 25−15%, при том, что воспаления нету, и рецепторы эстрадиолопротисторона работают хорошо. Сохранение рецептивности эндометрии при наличии воспаления, пожалуйста, тоже. То есть лиф хорошие показатели, но клетки воспаления их очень много. Какие здесь основные выводы?

00:32:50 — Что, конечно же, хронический эндометрит приводит к так к так называемому фиброзированию стромы. И это, конечно же, может мешать наступлению беременности либо будет мешать каким-то гиститационным проблемам. Конечно же, нужно лечить хронический эндометрит. И если мы видим фиброзирование стромы при хронической эндометрии, наиболее часто мы видим изменение показателей лифов интегринов.

00:33:15 — После лечения хронической эндометрии в основной массе восстанавливаются имплантационные факторы, и тогда нет проблемы и она получит беременность. Но если имплантационные факторы не восстановились, то восстановление естественным путем, то есть без какой-либо дополнительной терапии может потребовать от 6 месяцев до 1,5 лет. Кто из вас готов это ждать? И тогда нужно делать дополнительные какие-то лечения.

00:33:42 — И, конечно же, после лечения хронического эндометрита мы должны помнить, что восстановление этих маркеров имплантации может быть изменённое, о чём я вам говорил, что окно имплантации может открываться либо раньше, либо позже, и вы все должны об этом думать, либо ждать какое-то количество времени. О чём я буквально кратко поговорю, это о том, как же мы должны переносить замороженные эмбрионы.

00:34:13 — Я буду очень краток, вы все это знаете, и основная Эта проблема заключается в том, как же рассчитывать дозы эстрадиола и прогестерона в тех или других циклах. И я сразу пойду, то есть мы говорим о фриз-эмбриотрансфере. Если это естественный цикл, то на тот момент, когда вы получили толщину эндометрия больше чем 8 мм и диаметр

00:34:37 — фолликула от 18 до 20 мм, и у вас есть уровень эстрадиола около 200−400, и прогестерон меньше, чем 1,5, и ЛГ будет больше, чем 17, то, скорее всего, вы можете дать микронизированный прогестерон и сделать на 5-й, 6-й, 7-й, либо 8-й, 9-й день сделать перенос, и вы можете получить беременность. Но кто из вас будет каждый день практически при достижении диаметра полипа 16 мм смотреть столько маркеров? Это очень сложно.

00:35:07 — Модифицированный, естественно, цикл, то есть тогда, когда мы стимулируем эту овуляцию, мы даем ХГЧ, что здесь очень важно, что соотношение прогестерона на начало цикла и прогестерона день введения ХГЧ должен быть не больше, чем 0,9 единиц, а лучше, чтобы он был отрицательный.

00:35:26 — И в этой ситуации вы будете понимать, что у вас не было преждевременной глютенизации, у вас не начало открываться окно имплантации, и тогда вы сделаете перенос, когда вы планируете, вы получите беременность. Возможно, мой любимый протокол FET-ZGT, так называемый. Я знаю, что те клиники, которые идут на переносы замороженных эмбрионов, что не менее 50% из этих клиник придерживаются этого протокола.

00:35:56 — Чем он хорош? Он более стабильный, мы можем варьировать туда либо сюда. Но что здесь очень важно? Важно то, чтобы вы соблюдали определенные требования. Это уровень эстрадиола на день назначения прогестерона. Это соотношение первого прогестерона ко второму прогестерону. И, конечно, мы все знаем, что нужно сейчас брать еще прогестерон на коньоне переноса или в день переноса. И, конечно, его концентрации тоже должны быть достаточными для того, чтобы понимать, что инвазия произошла полная, и вы не получите именно гистационных проблем.

00:36:31 — Протокол, так называемый длинный протокол FET-ZGT, И, конечно, здесь он очень стабильный. То есть он очень удобен для врача. Но вы должны помнить, что иногда очень длительное влияние именно агонистов гендературы и глизингормона самого по себе может влиять на рецептивность эндометрию.

00:36:52 — Что еще? Так называемый middle stimulation, или же минимальная стимуляция. То есть тогда, когда вы выращиваете 1−2 фолликула, вы даете триггер, и, конечно, здесь очень важно также наблюдать уровень гормонов, соотношение протестерона, уровень эстрадиола и понимать, когда нужно правильно сделать перенос.

00:37:13 — Очень интересное исследование, которое говорит о том, что на сегодняшний день только цикл именно без формирования корпуса лютиум имеет наибольшие результаты по наступлению беременности и меньшие проблемы. На выводах я позволю себе не останавливаться, мы с вами встретимся еще на одной лекции. Всего хорошего, хорошего дня, хорошего времени суток и вам до свидания.