Эндометриоз и бесплодие

00:00:14 — Здравствуйте, уважаемые коллеги! Меня зовут Карибаева Шолпан Кенесовна, я врач-репродуктолог, врач-акушер-гинеколог высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры о кушерстве и гинекологии Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова и главного врача клиники Persona.

Тема нашей сегодняшней лекции — эндометриоз и бесплодие — не научный взгляд на нелёгкий путь.

00:00:44 — Мы с института знаем, что эндометриоз — это хроническое заболевание, при котором происходит разрастание тканей внутренней оболочки полостематии, которая может распространяться и расти на любом органе, как на органах репродуктивных, так и экстрагенитальных.

00:01:07 — Это может приводить к изменению нервации, нарушению нервации, болезненности, потому что разрастаются в виде очень серьезных больших образований эндометриозом, может приводить к перифокальному воспалительному процессу. До сих пор, невзирая на то, что эндометриоз так давно существует у нас уже в нашей работе и изучен то ли поперек, до сих пор не выяснена точная причина, почему же он возникает.

00:01:33 — Хочется отметить наследственный фактор, генетический фактор, влияние гормонального фактора, психоэмоциональный фактор, иммунный фактор, но в большинстве случаев, так как эндометриоз поражает разные органы, то, наверное, и причина эндометриоза может возникать тоже разная. Одна из самых распространённых до внешних известных причин — это был ретрократный заброс менструальной крови через проходимую маточную трубу в брюшную полость.

00:02:03 — Симптомы эндометриоза могут быть, как вы проявлены, очень выраженно, вплоть до обручного состояния во время менструации, во время актодификации, мочеиспускания, до незначительных и только выявленных на клинических исследованиях. Статистика такова, что эндометриозом страдают 190 миллионов женщин, и только 10% из них рептуктивного возраста.

00:02:33 — У 30−50% с эндометриозом наблюдается бесплодие. Получается, что не у всех пациентов, у которых есть эндометриоз, может быть бесплодие. Среди женщин с бесплодием диагноз Диагноз эндометриоза тоже диагностируется в 20−50% случаев. И так как эндометриоз, еще раз повторяю, может быть разной локализацией, поэтому процент может быть такой высокий. Порой для того, чтобы поставить диагноз эндометриоза, скрытую форму эндометриоза, приходится не только долгое время

00:03:02 — диагностировать, лечить, но и методом исключения лечения можно получить информацию и подтвержденный диагноз эндометриоза. Для нас очень важно понимать, что эндометриоз возникает с момента наступления менструации, хотя эндометриозные очаги обнаружены у новорожденных, они обнаружены даже у мужчин, и в климактерии, как если бы мы предполагали раньше, что во время климакса эндометриоз уходит, мы тоже обнаруживаем эндометриозные очаги.

00:03:35 — Также эндометриоз может развиваться и во время беременности, мы отмечали во время кесаресечения развитие эндометриоидных очков на полости, на стенке матки, и у нас были такие доказательства. Это, конечно, очень интересно, свидетельствует об очень многогранном, ярком заболевании, по поводу которого до сих пор даже спорят все наши ученые.

00:04:01 — Что делает эндометриоз? Что же такого плохого может сделать эндометриоз для женской репродуктивной системы? Давайте тогда возьмем, что он делает в репродуктивной системе на клетке. Он повреждает митохондрии, снижает их функционально, но активно, снижает их количество, появляется хромосомная нестабильность, нарушается миоз, может снизиться количество

00:04:29 — зрелых клеток, изменение зоны пилюцида, уплотнение зоны пилюцида, нарушение зрелости яйцеклетки и может влиять на апоптоз клеток гранулеза. Какие факторы риска развития эндометриоза? Ну в первую очередь я бы отметила, наверное, генетические, потому что достаточно часто пациенты, которые приходят, отмечают, что у их родителей, у мамы в частности, был эндометриоз и у сестры эндометриоз. Повышенный уровень эстрогенов тоже может расцениваться как фактор риска развития эндометриоза.

00:05:02 — Возраст. Наверное, я бы больше не согласилась и сказала, что разлет по возрасту сейчас такой очень интересный, и он может быть даже шире от 25 до 50 лет. Уменьшение длительности менструального цикла, либо наоборот увеличение длительности менструального цикла, увеличение объёма струального цикла или наоборот, уменьшение объёма с мажущими выделениями до наступления месячных и после окончания.

00:05:30 — Алкоголь, кофеин, нарушение жирового обмена, влияние химических средств. И последняя теория, которую мы слышали от профессора Адамяна, академика Адамяна, это железодефицитная анемия и нарушение метаболизма железа как фактор развития эндометриоза. Какие симптомы могут быть? Ну, я думаю, что самый основной симптом, из-за которого не любит никто эндометриоз, это боли.

00:06:00 — Это хронические боли, тазовые боли, которые могут возникать во время, чаще всего, во время месячных, накануне месячных, сразу после месячных. У некоторых пациенток это может быть не прекращаться в течение всего цикла, это промажущие менструации до-после, а также это может быть болезненность при сексе, при акте мочеспускания, при акте дефекации, это усталость, депрессия, вздутие живота.

00:06:26 — И чаще всего симптомы эти уменьшаются после менопаузы, но не всегда это происходит. Как самый главный симптом, так как мы знаем, что в 50% случаев у пациентов с бесплодием может быть эндобедроз, он может приводить и к проблеме наступления беременности.

00:06:46 — Распространение внутреннего эндометриоза и наружного эндометриоза выявляется на основании МРТ, может быть органический процесс ограничен, а может быть неограничен и распространяться не только на полость, на всю структуру матки. Основные формы эндометриоза перитениальный — это яичниковый, это глубокий аденомиоз и распространенный эндометриоз. Полокализация патологического процесса — это генитальный и экстрагенитальный. Экстрагенитальный он может быть на любой органе, а тазовый генитальный он может быть внутренний, наружный.

00:07:26 — Я видела эндометриоз шейки, матки, матки, аденомиоза яичников, трубы и мочевого пузыря. И поэтому в зависимости от той или иной локализации есть степень влияния на бесплодие и на такой симптом как боль. Допустим, если мы рассматриваем эндометриоз шейки матки, то мы четко понимаем, что наличие вот этих очагов могут давать менструалоподобные реакции, мажущие выделение, кровоточащие гетеротопии, глазки, которые могут кровоточить до менструации или после менструации.

00:08:00 — К сожалению, эффективного лечения при эндометриозе шейки матки нет, потому что эти ходы очень глубокие и экцезия может не давать такого результата. Поэтому чаще всего его оставляют и не лечат никаким образом, потому что вылечить эндометриоз шейки матки невозможно.

00:08:19 — Эндометриоз тела матки, он бывает аденомиоз, расположенный в диффузной, либо очаговой, либо эндометриоз может располагаться в полости матки и давать вот эти гидротопические очаги по всей полости матки, тем самым давать нарушение рецептивности эндометрии и имплантации эмбрионы, либо приводить к невынашиванию беременности.

00:08:46 — Лечение эндометриоза полости матки при наличии множественных очагов по всей полости матки, это препараты дегенагеста или препараты адепоагонистов, это дефирилин, азофрилов, препараты декапитилового класса, в течение трех-шести месяцев.

00:09:10 — К сожалению, аденомиоз консервативно никаким образом не лечится, Есть заболевания эндометриоза яичников, где появляются эндометриозные очаги в виде кист, они могут быть разных размеров, и если кисты небольших размеров и они не болезненные, то это не является показанием для операции, и новая тактика в данный момент — это возможность

00:09:36 — работать в репродуктивных технологиях с наличием кисты до 5−6 см, потому что онконасторожность при эндометриозе она не такая выраженная, потому что при появлении эндометриоидного рака диагностика эндометриоидного рака составляет всего 0,5%. Эндометриоз и труб маточных — это крайне редкое явление, когда как находка на лаброскопии можно диагностировать, что приводит к тотальной непроходимости маточной трубы.

00:10:08 — Эндометриоз брюшины, эндометриоз позаднематочного пространства, к сожалению, может сопровождаться очень выраженными болевыми симптомами. Доказано, что не все формы эндометриоза могут приводить к проблеме наступления беременности. Например, в полости матки большое количество очагов могут снижать шансы наступления беременности и увеличивать резкие невынашивания. Аденомиоз. Шансы наступления беременности не сильно снижаются, но увеличиваются шансы невынашивания.

00:10:38 — Перитениальный эндометриоз не приводит к бесплодию, ретроцвекальный эндометриоз не приводит. Эндометриоидные кисты при наличии овуляций не дают проблемы в наступлении беременности. Эндометриоз влияет на качество жизни и вот эти неприятные боли, дискомфорты, особенно на момент полового акта, конечно, крайне сильно снижают

00:11:02 — шансы наступления беременности, отношения с партнером, качество собственной жизни и поэтому происходит такая социально-психологическая дезадаптация во время эндометриоза. При половой жизни женщины, испытывая неприятные ощущения, конечно же, имеют очень серьезные проблемы с наступлением беременности. Эндометриоз может быть связан с депрессивными симптомами, тревогами, и поэтому для нас очень важно это все корректировать и диагностировать.

00:11:34 — Как же мы подходим к эндометриозу? Ну, во-первых, те диагнозы, которые мы выставляем, не всегда являются предиктором бесплодия. И поэтому ранняя диагностика эндометриоза и выявление — это в первую очередь объяснение пациентке, что данная форма эндометриоза не является причиной наступления беременности. Но лечение эндометриоза может осуществляться только в случае, если это мешает наступлению беременности, либо это ухудшает качество жизни.

00:12:04 — Допустим, киста эндометриоидная беспокоит, надо идти на операцию. Ретроцвекальный эндометриоз — это гормональная терапия. Прорастание эндометриоидных включений в кишку — это вопрос о глубокой хирургии эндометриоза. Но бесплодие при эндометриозе уже нет необходимости, и фактор эндометриоза является усугубляющим.

00:12:29 — К сожалению, нет ни одного лечения, которое могло бы остановить развитие эндометриоза, и поэтому в такой ситуации не рекомендуют выжидательную тактику, а более агрессивную, как можно быстрее применять такие методы, которые давали бы максимальный процент вероятности оступления беременности. Как же может эндометриоз влиять на бесплодие? За счёт снижения рецептивности, о чём мы говорили.

00:12:53 — Есть теория, что эндометриоидные кисты это не лопнувшие фолликулы, это персистенция с внутренним кроверазлиянием и приводящим к эндометриоидным кистам, поэтому очень важно контролировать наличие овуляций. Есть публикации, которые свидетельствуют об ухудшении качества яйцеклеток эмбрионов при эндометриозе, но также есть публикации практически в таком же количестве, которые

00:13:20 — свидетельствуют о том, что ухудшение качества клеток эмбрионов не всегда может возникать от эндометриоза. Трудно-перитениальные факторы — это изменение за счет спаечного процесса эндометриоза маточных труб и самый, наверное, важный фактор — нарушение половой функции, когда пациентка отказывается от половой связи из-за того, что ей невозможно больно. Мы проводим диагностику, определяем степень выраженности того или иного эндометриоза и степень влияние на бесплодие.

00:13:49 — И, исходя из этого, определяется метод лечения. Диагностика очень легка. Она подтверждается симптомами, жалобами, расспросами по анамнезу, УЗИ, мониторингом, компьютерной томографией, МРТ и, в принципе, лапароскопической, гистероскопической. Поэтому диагноз эндометриоз на сегодняшний день поставить несложно. Когда мы работаем с пациентами с эндометриозом и мы должны четко разделять какой эндометриоз у данной пациентки.

00:14:23 — При размере эндометриозной кисты более 5 сантиметров мы не рекомендуем брать на стимуляцию, при болевом категорически мы не берем и рекомендуем операцию, при множественных кистах больших больше 5 сантиметров и без разрешения онколога при повышенных онкомаркерах мы конечно здесь делаем дополнительный эксперт на УЗИ, который заменяет МРТ для того, чтобы определить кровоток на данную кисту.

00:14:50 — Перенос эмбриона. Когда мы не возьмем при больших кистах, при болевом синдроме, при множественных кистах, без разрешения онколога, при аденомиозе четвертой степени или оперированном очаговом, глубоком очаговом эндометриозе и при оперированном глубоком эндометриозе, потому что там есть очень выраженный спаечный процесс.

00:15:17 — Наша рекомендация ЭШЖ, которую мы читаем 22 года, рекомендует, если есть возможность, не оперировать пациентку по поводу эндометриомы до вступления в программу и давать возможности получения яйцеклеток, а потом уже решение вопроса об операции. Хирургическое вмешательство должно основываться на тактике данного момента врача и самое главное наличие или отсутствие жалоб со стороны пациента.

00:15:49 — Возраст, авариальный резерв, предпочтения, репродуктивные предпочтения, они очень важны для того, чтобы определить насколько целесообразно проводить хирургическое лечение, потому что есть ряд преимуществ и недостаток и самым главным недостатком этого лечения при проведении операции без жалоб и без серьёзных

00:16:12 — показаний — это снижение вариального резерва, потому что, к сожалению, задрагивается корковый слой и количество антральных олиголов существенно снижается после данного вида операции, как бы щадяще хирург не проводил данную операцию. Есть публикация о том, что индометриумы яичников не влияют на степень зачатия методом ЭКО или ИКСИ и на качество яйцеклеток, и поэтому достаточно

00:16:41 — часто мы проводим программу ЭКО, смораживаем бревна, и потом уже идем на хирургию, потом идем на подсадку, если все-таки хирургия крайне нам необходима. Поэтому, если есть такая возможность до 5 сантиметров, мы рекомендуем проконсультироваться с репродуктологом, и перед проведением операции обязательно проводим оценку антимежевского гормона в реального резерва, для того, чтобы мы понимали, как он изменился после операции.

00:17:10 — Индекс свертельности при деметриозе мы просчитываем, и он нам дает сумму до 10 факторов оценивается, и дает возможность нам перспективно оценивать прогнозы данной пациентки.

00:17:30 — Мы отмечали такую интересную ситуацию, когда был снижен аварийный резерв, и антимирусский гормон был неадекватно повышенный и не соответствовал аварийному резерву только из-за того, что присутствует лимеметриома. Не исключено, что это влияет на гормонологические клетки, активацию, что иногда бывает не у всех пациенток, но коррелирует. Высокий уровень АМГ при сниженном варианте эмблиозира и при наличии эндобентриоидных кисл.

00:18:01 — Конечно, мы должны понимать, что если есть рецидивы эндобентриоидных кисл, то по возможности вначале сделать максимально органно-соохраняющую операцию, максимально забор яйцеклеток, сохранение глюкозного потенциала. Замораживаются яйцеклетки, замораживаются эмбрионы, потому что частота рецидивов в течение 5 лет у пациенток после операции по поводу эндометриоза достигают до 50%, и использование медикаментозной терапии, к сожалению, не всегда гарантирует снижение рецидивов.

00:18:37 — Глубокий передминальный или интуитивный эндометриоз — это сегодняшняя тема очень серьёзная. Работают хирурги не все, только исключительно эксперты лапароскопических хирургий могут оперировать на всех органах, потому что, к сожалению, эндометриоз может поражать любой орган, и никакое медицинское, медикаментозное лечение не даёт остановку развития эндометриоза.

00:19:04 — Колоректальный эндометриоз около 90% локализуется в стигмовидной или прямой кишке и даёт крайне серьёзные проблемы на качество жизни пациентки. Аденомиоз. Разрастание эндометриоидной ткани в стенках миометрия. И, к сожалению, нарушается иннервация, нарушается кровоснабжение, что может, к нашему глубочайшему сожалению, увеличивать риски выкидышей с аденомиозом.

00:19:37 — Шансы наступления беременности незначительно снижаются, шансы выкидыша повышаются очень значительно. Какие виды вмешательства при эндометриозе мы знаем? Это репутационная хирургия, это удаление эндометриозных кист, поверхностное сечение, разные виды коагуляции, авляции, цистоктомии, резекции тех органов, где располагается эндометриоз.

00:20:05 — Хирургия. Очень важно, чтобы хирурги понимали, что в 13% случаев может происходить прекращение фолликола кинеза при односторонней эксизе эндобитриомов, и очень важно понимать, что после удаления двух эндобитриом в 9 из 11 исследований показали резкое снижение антимежеского гормона.

00:20:31 — Число антральных фолликов снижалось значительно после операции в поражённом личнике. При хорошем вариальном резерве процесс афорикогенеза восстанавливался при частичной резекции эндометриоза. При резекции эндометриоза при хорошем вариальном резерве. Очень важно понимать, что каждая пятая женщина может пройти через гистроктомию удаления одного или двух яичников.

00:21:01 — И в течение 62% женщин с эндометриозом есть рецидив по поводу лечения, по поводу повторных операций по диагнозу эндометриоза. Что важно понимать для врача-репродуктовок, который занимается данной группой пациентов. Эндомедриоз — заболевание очень многогранное, многоликое.

00:21:32 — Мало того, что он может поражать разные органы системы. Мы не знаем, почему он у кого-то активный, у кого-то он неактивный, у кого-то он дает проблему, у кого-то нет. Поэтому есть очень много публикаций, которые дают очень хороший процент эффективности при лечении йоготерапией, иглорефлексотерапией и необходимость добавления рацион нутриентов, которые могли бы влиять посредственно на эндометриоз.

00:22:02 — Это и витамин D, это и омега, и N-ацетилцистеин, это кверцетин, и это сульфарафан, которые могут ингибировать эктопические очаги, ингибировать рост экотопических очагов эндометрия по организму, давать усиление гуморального иммунитета, снижать воспалительный процесс на эндометриольных гетеротопиях, тем самым давать дополнительный эффект при лечении эндометриоза.

00:22:38 — Гестогены — это частый метод выбора лечения консервативной терапии. Есть возможность поставить, если спираль, ВМС тоже надо очень четко понимать, при какой ситуации мы поставим спираль, при каком эндометриозе.

00:22:58 — К сожалению, при аденомиозе, при диффузном эндометриозе, при болезнях месячных, к счастью, спираль ВМС Мирена, которая содержит гестогены, снижает выработку эндометрия за счет влияния на рост эндометрия и таким образом снижается болевой симптом при эндометриозе.

00:23:24 — Но другие формы эндометриоза гестогенами, к сожалению, не лечатся, только болевые ощущения, которые могут уменьшаться за счет отсутствия либо овуляции, либо циклического отсутствия овуляции, циклического снижения гормонов продуцирующих, и снижаться за счет уменьшения свой эндометрий или отсутствие менструации.

00:23:57 — Основные методы терапии при эндометриозе при болевом симптоме — это гестогены, тогда есть токонотропный гормон, это контрацептивы, это гистероидно-противооспалительные препараты, и это дииногесты, которые являются как препаратами первого выбора.

00:24:15 — Рекомендация в первую очередь при обнаружении у бесплодной пациентке эндometриоза, это полная диагностика и объяснение пациентке, насколько он нам мешает в наступлении беременности у данной пациентки, потому что у пациентки может быть паника от одного диагноза, который может давать каких-либо проблем. Очень важно принимать антиоксидантные препараты, нутриенты, применять дополнительную не-медикаментозную терапию.

00:24:45 — Психолог в этой ситуации очень хорошо помогает. И если все-таки будет необходимость в оперативном лечении, особенно если решается вопрос по поводу кист яичников, диагностика антиморфического гормона, максимально щадящая операция и может быть предварительная возможность заморозки эмбрионов, заморозки яйцеклеток.

00:25:09 — Клинические рекомендации не отменяют клинического суждения медицинского работника при диагностике и лечении пациентов и поэтому принимать его внимание надо не только состояние, а нам нужны жалобы и обстоятельства и пожелания самого пациента. Пациентка 42 лет пришла к нам на программу, мы получили у нее 4 яйцеклетки, антимирурский гормон был крайне низкий, С двух сторон у пациентки были эндомедрюленные кисти

00:25:42 — до 3 см, АМГ был 0,3, МРТ в норме, заключение онкогенеколога разрешение на программу мы получили и онкомаркеры были тоже в пределах нормы. Но пациентка пошла на консультацию еще дополнительно к репродуктологу, который отказался с данными кистами идти с ней на программу. Ей было предложено лаброскопия, цисектония с обеих сторон.

00:26:08 — К сожалению, снизила АМГ до 0,01. Пациентке не было ответа на стимуляцию, было предложено программу ЭКО, от которой она категорическим образом отказалась. Кисты при кистологии были подтверждены как доброкачественные дометриольные кисты. Следующая пациентка, 39 лет, она прошла программу ЭКО, получила результат, забеременела, родила, был самоспроизвольный выкидыш. Была оперирована по поводу эндометриольной кисты и последние несколько лет планировала беременность, но которая не наступала.

00:26:41 — На УЗИ к нам она пришла уже с кистой, эндометриольной кистой 8 сантиметров, антимежеский гормон был 0,5. Один яичник, который был оперирован у нее до, он уже не визуализировался. Все показатели гормонов были в норме, спермограмма в норме, обе маточные трупы на тот момент были непроходимы. Гистероскопия в норме, пациентка категорическим образом отказывалась от удаления кисты в единственном яичнике, зная, что это может привести к крайне сниженному реальному резерву.

00:27:09 — Было принято решение после дальнейшего обследования онкомаркеров, МРТ, взять ее на программу стимуляции, получить эмбрионы, заморозить, отправить на операцию, после операции сделать перенос. И когда мы получили 5 яйцеклеток, оплодотворили 4 на четвертые сутки, мы всё-таки с докторами приняли решение пропунктировать эту кисту.

00:27:33 — Мы получили 120 мл геморрагической жидкости, и киста сдулась у нас до 3 см, это было допустимо для переноса, и мы на следующий день сделали ей подсадку, у неё беременность наступила, у нас ещё есть две замороженные гластоцисты, и вот таким вот образом без операции мы смогли получить результат. Сорок один год пациентка имела две беременности в анамнезе, замерзшую в нематочную, без плодей лет. Миома субсирозной формы в сочетании с аденомиозом узловой формы. Киста миометрия диаметром 3 сантиметра очаговый, эндометриоза.

00:28:07 — Диаметр узлов миоматозных 6,4 сантиметра, АМГ 0,8, все остальные гормоны в норме, спермограмма в норме, одна маточная труба проходима на гистероскопии  хронический  эндометрит. Пациентка была направлена на лапарскопию на консервативную актомию, при которой ей еще убрали кисту. Когда убирали кисту, это очаговый эндометриоз, прорезали швы, была такая очень глубокая полость, практически от стенки наружной до полости матки.

00:28:40 — Пропадение было до полости матки. Ушили, удалили узлы, но так как хирурги создали уже не состоять, создали полость матки, но она была несостоятельна в нашем беременности, хирурги порекомендовали пациентке идти на программу ЭКО суррогатного материнства, потому что вот и переживали больше,

00:29:02 — конечно, не за счет консервативной миомэктомии, а по поводу вот этого удаления узловой формы эндометриоза, который вот, к сожалению, очень переживали, что может разойтись. Пациентка 49 лет, Бесплодие первичное. Беременности не было. Менопауза 4 года. Мы были очень удивлены, когда пошли на программу ЭКО с ДО клетками. Сделали подсадки. Беременность наступила.

00:29:27 — Сделали гистероскопии. Мы обнаружили множество эндометриодных очагов. Казалось бы, во время менопаузы этого не должно было быть. Был назначен ей Депо дифферелин 3,75-3 инъекции на фоне замесительной гормонотерапии. После этого лечения был подсажен один эмбрион. Результат положительный. Пациентка родила малыша, здорового мальчика путем кесарево сечения. В заключение хочу сказать, что эндобедриоз и бесплодие — это два важных, серьезных медицинских состояния,

00:29:54 — и благодаря современным методам диагностики и лечениям мы можем дать возможности нашим пациентам получить как можно быстрее результат беременности. И на сегодняшний день, благодаря рекомендациям АСРМ, Американской ассоциации репродуктивных репродуктологов, Подход к нашим пациентам с бесплодием, он более агрессивен, если есть еще дополнительный диагноз эндометриоз.

00:30:21 — Не надо осуществлять выжидательную тактику, в течение года надо уже разбираться с бесплодием, если отсутствует беременность, в течение трех-четырех месяцев уже более агрессивные методики, потому что эндометриоз многофакторное заболевание, которое не имеет лечения, к сожалению, и может не поддаваться даже не только консервативному, но и противному лечению, имеющему очень высокий процент для рецидива.

00:30:48 — Поэтому большое спасибо за внимание, эндометриоз заслуживает наше внимание всегда, а пациенты с эндометриозом заслуживают наше внимание вдвойне, потому что психоэмоциональное состояние по этому диагнозу может нашим пациентам давать некое угнетающее состояние, поэтому качественная консультация со стороны репродуктолога с объективными перспективами, конечно же, этот вопрос может психоэмоционально поддержать нашу пациентку.

00:31:18 — Большое спасибо за внимание.