Донация ооцитов в программе ЭКО и ПЭ

00:00:14 — Здравствуйте, уважаемые коллеги. Меня зовут Абшекенова Айгерим Темирхановна. Я врач-репродуктолог Международного клинического центра репродуктологии Persona. Сегодняшняя наша тема лекции посвящена донации ооцитов в программах ЭКО. Это достаточно широко распространенная программа, поэтому  этой программе мы должны уделить максимально большое внимание.

00:00:39 — Что же такое донорство ооцитов? Это программа реализации репродуктивной функции пациентки путем переноса эмбриона, полученного в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Ритм современной жизни, смещение приоритетов с материнства на карьеру и приобретение с возрастом различных заболеваний, увеличивает проблемы с решением репродуктивных планов супружества у женщин в старшем репродуктивном возрасте.

00:01:07 — И на сегодняшний день, к сожалению, доля пациенток с диагнозом «преждевременная недостаточность яичников», доля пациенток, которые впадают в преждевременный климакс, начинает возрастать. Это наше сегодня. С такими пациентами мы начинаем сталкиваться всё чаще, и единственный выход в данной ситуации, это использование программы донорства ооцитов.

00:01:32 — И сегодня несомненен тот факт, что при отсутствии или функциональной неполноценности яичников, единственным методом достижения беременности является использование донорской яйцеклетки. Давайте же посмотрим, как же обстоят дела во всем мире. Самая первая программа была произведена в 1984 году, спустя 6 лет после рождения первого ребенка.

00:02:01 — У пациентки был диагноз преждевременная недостаточность яичников в анамнезе. В 2017 году было проведено более 4000 циклов ВРТ с использованием донорских ооцитов в Великобритании, и две трети из этих программ были проведены женщинам старше 40 лет. Сегодня, на циклы с применением донорских ооцитов приходится почти 10% всех циклов ВРТ в Соединенных Штатах, при этом коэффициент живорождения превышает 50% за цикл.

00:02:31 — В Казахстане же процент использования донорских ооцитов составляет 15−20% от всех программ ВРТ. То есть, данная программа достаточно распространённая и, к сожалению, не во всех странах разрешённая. Какой же мировой опыт проведения данных программ? Это страны, где разрешено только безвозмездное донорство: это Австрия, Франция, Канада.

00:02:57 —Большинство стран мира разрешают проводить программу донорства ооцитов за вознаграждение, оно может быть анонимное либо неанонимное. И все-таки, есть те страны в мире, в которых программа донорства вовсе запрещена, это такие страны как Италия, Германия, Австрия, но это не говорит о том, что пациенты в данных странах не нуждаются в этих программах.

00:03:21 —К сожалению, пациентам в данных странах приходится ездить в другие регионы для того, чтобы они могли пройти программу с донорскими ооцитами. Какие же параметры, какой регламент использования этих программ в Республике Казахстан?

00:03:52 — В РК донорство ооцитов регламентировано в первую очередь Кодексом Республики Казахстан о здоровье народа, системе здравоохранения. Так же, раз в 5 лет, раз в 3 года у нас выпускаются новые приказы. Законодательство в РК достаточно лояльно к таким программам, разрешено как анонимное, так и неанонимное донорство, как за вознаграждение, так и безвозмездное использование донорских ооцитов.

00:04:21 — Есть абсолютные показания для использования программ донорства ооцитов, есть относительные, в нашем случае к абсолютным показаниям относится – полное отсутствие яичников, врождённые аномалии развития ОМТ, синдром преждевременного истощения яичников, синдром резистентных яичников, приводящее к отсутствию ответа на стимуляцию суперовуляции, в постменопаузе.

00:04:45 —Опыт показывает, что сейчас возрастает доля пациентов, которые начинают планировать беременность в позднем репродуктивном возрасте, когда уже, яичники истощены, в таких случаях приходится обращаться к программе с донорскими ооцитами. Также генетические или хромосомные аномалии, сцепленные с полом, когда использование собственных ооцитов невозможно.

00:05:20 — Какие же относительные показания для данной программы? Это перименопауза, это многочисленные безуспешные попытки программ ЭКО. При отсутствии положительного результата  с применением собственных ооцитов. В таких случаях, вследствие высокой эффективности, репродуктолог может предложить воспользоваться донорским материалом.  При низком овариальном резерве,  при бесплодии неясного генеза и при привычном невынашивании,  также возможно использование донорских ооцитов.

00:05:44 —На данном слайде вы можете увидеть развитие программ донорства ооцитов за последние 10 лет, и львиная доля причин, по которой пациенты во всем мире обращаются за донорскими яйцеклетками, это старший репродуктивный возраст. 27% всех программ – это пациенты старше 40 лет. В таких случаях самым эффективным методом лечения  является донорская программа.

00:06:40 — На втором месте стоит сниженный овариальный резерв, то есть те пациенты, у которых запасы в яичниках достаточно низкие, и для того, чтобы увеличить шанс наступления беременности в программах ЭКО, мы прибегаем к донорским ооцитам. На третьем месте пациенты с преждевременной яичниковой недостаточностью

00:07:10 —Данная диаграмма, наглядно нам демонстрирует явные причины и показания применения донорских ооцитов в циклах ЭКО и ПЭ.  И на первом месте, все-таки, пациенты старшего репродуктивного возраста.

00:07:36 — Так почему же женщинам старшего репродуктивного возраста мы предлагаем использовать донорские яйцеклетки? Посмотрите, пожалуйста, на эти слайды, вы видите максимальное снижение эффективности программ ЭКО при использовании собственных яйцеклеток у женщин старше 40 лет.

00:07:57 — Ближе к 44−45 годам эффективность снижается к нулю, в то время как процент невынашивания близится к 100%. С возрастом ухудшается качество яйцеклеток, что в дальнейшем влияет на формирование аномального хромосомного набора эмбрионов. Из-за этого эффективность, то есть частота наступления беременности снижается, а частота потерь на ранних сроках увеличивается.

00:08:35 — Была интересная статья, опубликованная в журнале Fertility Sterility, которая определила факторы, полезные для прогнозирования успеха программ донорства ооцитов. Был проведен трехлетний ретроспективный анализ, доказывающий отсутствие влияния причины бесплодия на эффективность программы ЭКО с донорскими ооцитами.  

00:09:00 — Кумулятивный показатель живорождения, в зависимости от возрастной категории пациенток, достигает максимальных значений до 100% к пятому эмбриотрансферу. В данном контексте не играют роли такие факторы, как причина бесплодия, возраст пациентки или её партнера, а также мужской фактор. При использовании донорских яйцеклеток, которые принадлежат молодым и здоровым женщинам, вероятность наступления беременности значительно повышается, что способствует максимизации эффективности программы.

00:09:46 — Эффективность программ с использованием донорских ооцитов наглядно демонстрируется на представленном слайде, где максимальная эффективность составляет 40-45%. Этот результат не зависит от возраста пациентки и причины бесплодия, что свидетельствует о том, что основным фактором успеха является качество донорских яйцеклеток. Согласно данным ЭШРЕ 2017 года, общая частота беременности составила 58%, частота живорождения — 49%, а частота живорождения на эмбриотрансфер — 37%. Эти показатели подтверждают высокую эффективность программ с донорскими яйцеклетками, что обосновывает их частое применение в клинической практике.

00:10:46 — Как пациенты приходят к выбору программы с донорскими ооцитами? В первую очередь это стремление стать матерью. После неудачных попыток с использованием собственных яйцеклеток и с учётом низкого авариального резерва или отсутствия яичников, пациентки часто принимают решение обратиться к донорству ооцитов. Важно отметить, что первоначально может возникать психологический барьер, связанный с использованием генетически неродных яйцеклеток. Однако в ходе разъяснительных бесед пациенткам объясняется, что они сохраняют активное участие в процессе вынашивания беременности, родах и кормлении, что позволяет воспринимать ребёнка как собственного.

00:12:11 — Процесс выбора донора является ключевым. Пациентки могут обратиться к родственникам, знакомым, специализированным агентствам или воспользоваться информацией, размещённой в интернет-ресурсах, газетах и форумах. Важно отметить, что в Республике Казахстан донорство может быть как анонимным, так и неанонимным, при этом пациентка может получить полную информацию о доноре при подписании соответствующих соглашений.

00:13:03 — Согласно нормативным актам, в частности приказу о донорстве половых клеток в Казахстане, существует ограничение на количество детей, рожденных от одного донора — не более 10, что служит основанием для прекращения использования данного донора в дальнейших программах. Донорство проводится исключительно на основе информированного согласия как донора, так и супруга рецепиента (если они состоят в официальном браке), и осуществляется безвозмездно. Важно отметить, что вся процедура полностью добровольная.

00:13:44 — Для подбора подходящего донора оцениваются несколько параметров, основным из которых является состояние овариального резерва. Обязательным является проведение как минимум двух циклов оценки, где учитываются количество антральных фолликулов (не менее восьми на каждом яичнике), объем яичников и уровень анти-мюллерова гормона (АМГ), который должен составлять не менее 1,5 нг/мл. Также важным фактором является индекс массы тела, так как увеличение массы тела может потребовать увеличенной дозы препаратов для стимуляции, что также влияет на стоимость программы.

00:14:38 — Исследования показывают, что возраст донора оказывает влияние на результаты. Так, частота клинической беременности в циклах с использованием доноров до 25 лет не была значительно выше, чем при использовании доноров в возрасте от 25 до 30 лет. Важным также остаётся индекс массы тела: хотя в некоторых исследованиях влияние ИМТ на количество эмбрионов не было выявлено, известно, что доноры с высоким ИМТ требуют больших доз стимуляторов, что повышает расходы на программу.

00:15:52 — Проблемы, связанные с вредными привычками, такие как курение, также могут снижать шансы на успех программы. Это обусловлено ухудшением качества яйцеклеток, что сказывается на исходах вспомогательной репродукции.

00:16:21 — Донорство ооцитов сопряжено с определенными рисками как для доноров, так и для пациентов и врачей. Одним из ключевых аспектов является правильное количество яйцеклеток, которое необходимо получить, при этом важно избежать гиперстимуляции яичников и других осложнений. Риски для доноров включают гиперстимуляцию яичников, осложнения, связанные с анестезией, аллергические реакции на препараты, кровотечения, а также воспалительные процессы и кисты яичников.

00:17:50 — В зависимости от ситуации можно использовать как свежие, так и замороженные донорские яйцеклетки. В случае замороженных ооцитов программа может проводиться в криоцикле, что обеспечивает гибкость в планировании лечения как для пациента, так и для репродуктолога. Важно, что синхронизация доноров с реципиентами играет ключевую роль в успешности программы. Для этого используются контрацептивные препараты или прогестерон, что позволяет точно контролировать овуляцию у обоих участников программы.

00:19:14 — Протоколы синхронизации могут включать как контрацептивы, так и прогестероновые препараты. Цель — обеспечить оптимальное состояние эндометрия для успешного имплантирования эмбриона. В случае использования контрацептивов, как правило, пациенткам назначаются препараты на 16 дней, а после отмены наступает менструация, что позволяет точно спланировать последующие этапы программы.

00:20:29 — Программы с использованием донорских ооцитов также могут включать использование гормональных препаратов для стимуляции овуляции. Важно, чтобы стимуляция проводилась по индивидуальным протоколам, в зависимости от состояния доноров и реципиентов, для минимизации риска гиперстимуляции и обеспечения наилучших результатов.

00:32:09 — Несмотря на то, что в ряде стран нет возрастных ограничений для проведения программы с донорскими яйцеклетками, вопрос целесообразности программ для женщин старшего возраста остается предметом обсуждения. В нашей практике установлены ограничения по возрасту — до 52 лет, что обусловлено как медицинскими, так и социальными аспектами.

00:33:03 — Рекомендации для донорских программ включают полное информирование доноров о возможных рисках и последствиях, индивидуальный подбор схем стимуляции и регулярный мониторинг их здоровья после пункции. Важно не только обеспечить получение достаточного количества ооцитов, но и минимизировать риски для доноров. Для успешного осуществления программы донорства необходимо учитывать все эти аспекты, чтобы обеспечить наилучшие результаты как для пациентов, так и для доноров.