Гормональный мониторинг в программах ЭКО

00:00:14 — Здравствуйте, коллеги. Меня зовут Карибаева Шолпан Кенесовна. Я кандидат медицинских наук, доцент кафедры университета имени С.Д.Асфендиярова , врач-кушер-гинеколог, репродуктолог с 22-летним стажем, работаю в клинике персона, являясь главным врачом клиники персона. Тема нашей лекции — гормональный мониторинг в программах ЭКО.

00:00:37 — Мы все понимаем особенности женского менструального цикла, и наша физиология репродуктивной системы очень сильно отличается от мужской репродуктивной системы. И поэтому благодаря оси гипофиро- гипоталямусной, яичниковой оси происходит ряд преобразований в гормональном статусе женщины, благодаря которому происходит пусковое изменение гормонов и происходит выработка фолликулов, развитие и овуляция, впоследствии образование желтого тела и при отсутствии беременности менструалоподобная реакция.

00:01:12 — Это то, что мы знаем с институтской скамьи, но новое, что мы в последнее время уже подтвердили нашими учеными, это то, что оказывается Пусковой механизм может в менструальном цикле начинаться не единожды на начало или на старте цикла, он может быть волнообразным, он может быть неоднократным, 2−3 раза волна спонтанных овуляций может возникать, и это мы отмечаем у наших пациенток с низким реальным резервом либо у возрастных.

00:01:41 — Так наблюдается wave-паттерн, который был обнаружен в 2013 году нашими японскими коллегами. На основании этого очень важно, чтобы мы, репродуктологи, понимая при стимуляции, знали изменение всего менструального цикла для того, чтобы мы могли назначать ту или иную схему стимуляции и определять зрелость фолликул для того, чтобы мы могли назначать триггеры и назначать забор яйцеклеток.

00:02:05 — Нам очень важно понимать, что на старте стимуляции нам нужны антральные фолликулы, те именно, которые отвечают на гонадотропины, когда мы назначаем фолликул стимулирующие гормоны, рекомендантные ЛГ-гормоны, для того чтобы получить достаточно адекватное количество яйцеклеток на программу ЭКО. И в зависимости от того, какое количество у нас есть центральных фолликул, конечно, выбирается определенная схема стимуляции.

00:02:31 — Для того чтобы определить овариального резерв, нам очень важно оценить его, и самый основной маркер оценки оовариального резерва является антимировский гормон, который вырабатывается гранулезными клетками антральных и малых антральных фолликулов , и, к сожалению, АМГ может меняться в зависимости от объема количества и количества антральных фолликулов. Чем меньше у нас антральных воликол, чем меньше у нас остается фолликулов, тем ближе может быть наступление климактерического периода.

00:03:07 — К сожалению, мы не всегда можем объективно оценивать антимирусский гормон, потому что есть ряд анализов, ряд факторов, которые могут нам менять уровень антимирусского гормона.

00:03:22 — Это роды, это операции на яичников, это применение контропных блокаторов, это препараты депо нанотропинов, это дифирилен, это гормональная контрацепция и после гормональной стимуляции АМГ у нас может изменяться. Долгое время мы считали, что АМГ это некая константа, которая если меняется, то очень медленно, но вот на сегодняшний день новые публикации показывают, что это не так.

00:03:55 — АМГ можно сдавать любой день цикла, и он очень четко, пропорционально соответствует количеству антральных полигонов, которые мы можем ожидать при определенной стимуляции на программе ИКОМ. АМГ снижается с течением времени, и при рождении мы имеем определенный его уровень, благодаря тому, что во время внутриутробного развития в организме девочки сразу идёт закладка в 20-е недели до двух миллионов яйцеклеток.

00:04:27 — К моменту менархии, первому наступлению месячного, это количество снижается втрое, происходит отрезие очень большого количества, практически две трети, и с момента менархии каждый месяц при наличии одной эволюции, у нас при наличии не такого большого количества андральных волликолов, что АМГ показывает, от двух до пятидесяти андральных фолликулов, у нас адаптируется до тысячи яйцеклеток ежемесячно.

00:04:57 — Есть ряд факторов, которые снижают АМГв быстром его режиме, и есть факторы, которые могут удерживать апоптоз яйцеклеток, и АМГможет удерживаться какое-то время, не снижаясь во время нашего цикла, нашего репродуктивного периода. Считается, что показатель ниже 0,08 уже можно оценивать приближениями на паузы.

00:05:25 — Но достаточно часто мы видим в нашей практике, что антимирусский гормон, показатель даже 0,01, пациентка может инструировать, и это удивительно компенсаторная возможность нашего организма и не такая гарантированная достоверность того показателя, на который мы очень сильно ориентируемся.

00:05:46 — И поэтому говорить о том, что пациентка с АМГ, 0.1, десятая, в ближайшее время войдет в климакс мы не можем делать такие прогнозы, мы можем говорить о том, что в течение двух-трех лет эта менопауза может наступить не так быстро, как мы бы предполагали. Поэтому при АМГ гормоне 0.1, при применении определенных препаратов, которые могли бы снижать

00:06:13 — апоптос и усиливать рост центральных фолликулов, мы можем получать до 1−3 яйцеклеток на программе стимуляции. Повышенный уровень АМГдает возможность нам судить о мультифолликулярных яичниках, и при нашей стимуляции мы ожидаем достаточно большой овариального ответ, и к счастью, благодаря определенным препаратам

00:06:38 — и правильным схемам стимуляции, репродуктологи уже не попадают в такое осложнение, как синдром гиперстимуляции яичек, потому что мы можем управлять этим процессом. Крайне редко, когда АМГ имеет очень высокие показатели свыше 100, бывает перегранулезоклеточная опухоль, так как АМГ вырабатывается гранулезы ацетарного комплекса и поэтому мы крайне редко высокий показатель видим.

00:07:08 — Самый высокий показатель при синдроме поликистозных яичников может не превышать 20−25 нанограмм на миллилитр, поэтому считается, что нормальный овариального резерв свидетельствует при показателях АМГот 0,5 до 11 нг на мл. Если бы мы рассматривали пациентку 30−35 лет и оценивали ее как с низким аварийным резервом, средним и высоким,

00:07:38 — мы понимали, что мы ориентируемся на ряд факторов, которые нам дают ориентировочный прогноз на количество полученных яйцеклеток и прогноз на наступление минопаузы. При АМГ гармонии меньше единицы, мы считаем, что это уже снижение овариального резерва, мы можем получить там до 8−10 яйцеклеток, и климакс может наступить в течение ближайших 10 лет.

00:08:08 — При высоком АМГ гармонии, у нас соответственно будет нормальный показатель ФСГ, мы можем получать более 20 яйцеклеток на стимуляции, и соответственно в течение ближайших 15−20 лет мы можем не переживать по поводу наступления менопаузы. Очень четкая есть корреляция между АМГ, фолликулостимулирующим и лютинизирующим гормоном,

00:08:33 — потому что при повышении ФСГ происходит незначительное повышение ЛГЭ, это происходит все при снижении овариального резерва и происходит значительное снижение антимирурского гормона. Поэтому у пациенток с низким АМГ, если он стабильно снижен, ниже единицы, мы можем наблюдать пульсово снижение воликола, стимулирующего гормона, не ежемесячно.

00:09:01 — Но показатель ФСГ, повышающийся выше 12, свидетельствует о четком понимании о сниженном авариальном резерве пациентки. Поэтому, резюмируя вышесказанное, оценка овариального резерва базируется на показателях АМГ, который можно сдавать в любой день цикла, и он достаточно точно оценивает овариального резерв. Это базально уровень ФСГ и хотя бы однократное повышение больше 12 действует на снижение овариального резерва.

00:09:32 — Это очень простой подсчет на фоне УЗИ количества антральных фолликулов, и можно тоже коррелировать с показателем АМГ, и, наверное, самый главный предиктор, наверное, не только оценки аварийного резерва, но и перспективы и прогноза наших эффективности программы — это возраст, который дает практически с точностью процент наступления беременности.

00:10:00 — В 2020 году была разработана система оценки бедного, нормального и высокого ответа яичников с применением тех или иных схем стимуляции и ДОС. Поэтому каждый доктор, работая в своей практике, репродуктологи знают, какие протокола на бедном или

00:10:24 — на высоком ответе яичников возможно применять, а какие могут привести к очень большим проблемам, вплоть до осложнений, таким как аварийный резерв, и я считаю, что, конечно, это может быть не осложнение, но это крайне неприятные ожидания для врача и для пациентки, когда выбирается протокол, где, к сожалению, нет ответа. Допустим, при низком аварийном резерве, крайне сниженном аварийном резерве, крайне редко назначают протокол

00:10:52 — длинный или ультрадлинный, где идет очень мощная десентизация, где потом даже большими дозами гангтерапидов очень сложно раскачать рост фолликулов на протоколе стимуляции. Население репродуктивного возраста женского населения, конечно же, они похожи друг на друга, и пациентка не похожа между собой одного и того же возраста, одной индекс массы тела,

00:11:20 — одного и того же гинекографического региона, и даже одна и та же пациентка может быть не похожа на себя в предыдущем или в последующем цикле. И поэтому достаточно сложно стандартизировать протокол стимуляции и определить, какой протокол самый оптимальный был бы для всех пациенток.

00:11:41 — И поэтому персонификация — это то, о чем сейчас говорят все репродуктологи и ищут все возможные маркеры для диагностики, определение правильной, подобранной схемы, высокоочувствительной для определенной пациентки. У нас, к сожалению, нет этих установленных маркеров, но благодаря опыту наших докторов и профессионализму и возможностью выбора широкому спектру препаратов на рынке, репродуктивном рынке, это дает возможность

00:12:14 — все-таки каждой пациентке относиться индивидуально не только в совокупности всех пациентов, но и пациентка на данный цикл может иметь персоинфицированный подход, отличающийся от предыдущего, её же цикла стимуляции. Какие важные принципы контролируемых стимуляций эйчингов мы имеем? Конечно же, для репродуктовок очень важно получить максимальное количество именно зрелых яйцеклеток.

00:12:43 — Для нас важно, чтобы на фоне гормональной стимуляции и блокировки овуляции не произошла вот эта овуляция, которая, конечно, может вернуть глубочайшую депрессию не только пациентку, но и самого доктора. Минимизация рисков СГИА, когда мы запускаем на такой протокол, где мы не можем подменить триггер один на другой, где мы можем эту гиперстимуляцию только снизить, возможно, даже с высокими рисками снизить шансы на этой программе.

00:13:13 — Нам важно контролировать лютинизацию фолликул, потому что это тоже неприятная ситуация, с которой крайне редко, но все-таки встречаются наши репродуктологи, и гормональный мониторинг может давать возможность, или предыдущий опыт протоколов дает возможность, конечно, этот фактор лютинизации снизить до минимума. Нам очень важно контролировать тендометрии.

00:13:38 — И для того, чтобы определять, какой протокол мы выбираем, мы изначально определяем, будет ли эта программа заканчиваться переносом или все-таки это будет фризо. И в зависимости от этого мы можем уже определять протокол для проведения данной программы. Когда мы выбираем схему стимуляции, доктор ориентируется не только на индекс массы тела пациентки, а также

00:14:02 — на спермограмму мужа, на возраст пациентки, на ее изменение гормонального фона, очень важно, какие были протоколы предыдущие, какие были эмбриопротоколы, какого качества, количества получали яйцеклетки. Для нас очень важно, конечно же, и фактор, я на этом акцентирую внимание коллег, это финансовый фактор, потому что когда пациентка приходит с ограниченными материальными ресурсами, ну вот я своей практике пациенток отправляю домой

00:14:30 — для того, чтобы все-таки они могли прийти с адекватной суммы, чтобы мы могли иметь возможность выбора гонадотропинов, того или иного метода оплодотворения, культивирования, дополнительных мероприятий, вплоть до применения донорских ооцитов. И, конечно же, достаточно большое количество контролируемой аварийной стимуляции, это протокола, у нас есть в

00:14:56 — нашей репродуктивной сфере, и у каждого доктора есть свои любимые схемы, но в зависимости от того, какая пациентка низкий овариального резерв, высокий овариального резерв, конечно же, есть определенные протокола. На сегодняшний день существует, наверное, только стандартных протоколов около восьми и нестандартных протоколов около больше двадцати.

00:15:19 — Поэтому каждый доктор в своем арсенале имеет большое количество разных протоколов под задачу пациентки для заморозки циклет, для заморозки эмбрионов, при крайне бедном ответе или чрезмерном ответе. И тем не менее, мы понимая, выбирая определенную схему стимуляции, мы понимаем, что самый важный предиктор для эффективности программы ЭКО, конечно же, это возраст женщины.

00:15:47 — И что бы мы ни делали в схемах стимуляции, выбирали какие-то гонадотерапии, с возрастом мы, к сожалению, изменить шансы на наступление беременности метод дихо-эко, с собственными клетками не можем, и самое главное нам, наверное, даже если мы понимаем, что мы не можем увеличить процент эффективности, мы должны остаться в этом диапазоне и не снизить эти шансы. Допустим, молодая женщина до 35 лет с хорошим антибиотическим гормоном, надо подобрать такую схему стимуляции, либо, может быть, отказаться от стимуляции, которая дает

00:16:21 — всего одну-две клетки при антибиотическом гормоне, два, где мы реально в следующем цикле можем получить 10−12 яйцеклеток, и это тоже очень важно. По Болонским критериям есть определение бедного ответа, где существуют, конечно, возрастные факторы, это женщина старше 40 лет, это предыдущий ответ на стимуляцию, менее трех фолликовых. Мы видим антральных фолликов не более 5 семей, и АМГне превышает 1 нанограмм на миллилитр.

00:16:52 — В 2018 году нашими коллегами-продуктологами был выбран критерий Посейдона, где были проанализированы адекватные ответчики и бедный резерв, и выделены несколько групп, где выделены были две дополнительные подгруппы.

00:17:14 — Смысл вот этой системы Poseidon в том, что, невзирая на возраст, невзирая на антинуровский гормон, к сожалению, есть пациенты, которые могут относиться к группе, где может быть неадекватно, бедный ответ, даже при хорошем авариальном резерве, и, к сожалению, никаких маркеров, кроме схемы стимуляции и получения ооцитов,

00:17:42 — К сожалению, мы никаких не имеем для того, чтобы определить, в какой группе и под группе находится данная пациентка. Если мы говорим об ареальном резерве и какие протокола оптимальны для того или иного ответчика, допустим, если мы говорим о гиперответчике, конечно, это программы ППОС на фоне гистогенов, это обязательные препараты,

00:18:14 — это протоколы с антагонистами, можно использовать мини-стимуляции, майлдс-стимуляции, и в этой ситуации может быть триггер с агонистами, который практически в 99% случаев заканчивается афризовым, потому что триггер с агонистами снижает шанс на наступление беременности, но по последним данным у Майдана при применении дополнительной поддержки спасения, шансы наступления беременности все-таки могут быть адекватны и достигать до 30%.

00:18:45 — Другой вопрос. Мы навряд ли захотим подсаживать эмбрион, если мы на программе получили порядка 35 яйцеклеток и даже если гиперстимуляцию мы проскочили. Нормальные ответчики — это все виды протоколов, это разные виды триггеров, и мы предпочитаем двойные триггеры. У меня будет возможность поговорить об этом немножко поподробнее попозже.

00:19:08 — Низкие ответчики. И это те, у которых есть возможность получить 3−4 клетки. И здесь мы тоже можем выбирать разные протокола в зависимости от задачи. Мы, конечно же, дополнительно применяем прайминги. Это прайминг андрогенный, это гестогенный прайминг, эстрогенный. Это триггеры, это двойные триггеры.

00:19:29 — И есть еще отдельная группа, я бы ее выделила, это крайне низкий овариального резерв, где мы можем использовать естественные циклы, чистые, можем использовать модифицированные циклы. Это протокола с кц, с литрозом, с тамоксифеном, где мы понимаем, что при антиморском гормоне 0.0.1 до 0.0.2 мы можем получить от 2 до 3 клеток, не более того. Это может быть либо свежий протокол, это может быть накопительная программа, и поэтому здесь мы, конечно, в данных пациентах охотимся за каждой

00:20:07 — циклеткой, и в зависимости от того, накапливаем мы их или делаем перенос, определяется схема стимуляции. Стандартные протоколы — это протоколы длинные, короткие протоколы с антагонистами, нестандартные протоколы ППС и модифицированные циклы. Нестандартные протоколы, их очень много, разных, это Шадханский протокол, двойная стимуляция, отложенный старт, протокол со второй фазы, протокол с позднюю первую фазу.

00:20:35 — И развлекаемся мы, конечно, по этим протоколам, особенно часто в случаях с крайне сниженного реального резерва либо сниженного реального резерва. Есть свои преимущества как на обычной, так и на мягкой стимуляции, но есть и недостатки, на это мне, И, конечно, хотелось бы более подробно остановиться, что при мягкой стимуляции, даже при хорошем амориальном резерве, есть вероятность получить неадекватно маленькое

00:21:03 — количество яйцеклеток, которые, возможно, недостаточно для получения максимального процента эффективности по кумулятивному эффекту. И, конечно, повышенные суммы на затраты и, самое главное, ожидания, психоэмоциональные ожидания наших пациентов очень сильно не коррелирует с этой мягкой стимуляцией. Прайминги, о которых я проговорила, каждый имеет свою роль, и самый основной и наш любимый прайминг, мы отошли уже от длинных

00:21:33 — протоколов, и в каждой клинике репродуктивной, если раньше процент длинных протоколов, если не 50%, то 30% вставлял, то на сегодняшний день это уже не приоритетный протокол, где он очень хорошо подменен эстрогенным праймингом применения прогеновы за 5−7 дней до начала месячных. Он синхронизирует, рекрутирует растущие волликулы и дает возможность нам получить адекватный и синхронный рост натуральных волликулов на стимуляции.

00:22:10 — Гистогенный прайминг нам необходим для того, чтобы мы могли справиться с синдромом неоволирующего фолликула, если, допустим, образовался кистозный фолликул, а также, если мы хотим чётко установить тату наступления менструального цикла, календарный, выбрать такой тайминг.

00:22:30 — И андрогенный прайминг, он назначается пациентом с крайне сниженным реальным резервом, потому что при крайне сниженном реальном резерве у нас понижается тестостерон, и применение андрогенов в маленьких дозах может дать более адекватный, больший рост фолликулов, потому что он может влиять на гранулезу нашего овариального кумблюсного комплекса.

00:23:00 — Гайдлан Эшрел говорит о том, что измерение гормонального мониторинга может не быть рекомендована в обязательном порядке, потому что это не снижает развитие СГИ и не увеличивает возможности наступления клинической беременности, а также полученных ооцитов. И тем не менее, мой, наверное, доклад будет больше про то, что гормональный мониторинг, наверное, всё-таки в рутинной практике репродуктолога он очень важен, потому что ты имеешь какое-то понимание этого цикла, контроля цикла.

00:23:33 — Даже не контроля, а возможности больше информации для правильного выбора остановки данного протокола или выведения его, допустим, на криоцикл, либо на отмену переноса, либо на отмену, наоборот, дальнейшей стимуляции. Почему нам может так пригодиться гормональный мониторинг?

00:24:02 — Ну, потому что есть неожиданные исходы, и никто не отменял, конечно, эмбриологический этап, с которым сталкиваются наши эмбриологи. Какие клетки мы дадим, такие эмбрионы мы и получим. И, конечно же, если мы пропунктировали, получили все клетки незрелые, дегенерированные, мы можем получить отсутствие оплодотворения, отсутствие дробления, и можем получить эмбрионы плохого качества, вплоть до остановки эмбрионов.

00:24:28 — И мы прекрасно понимаем, что, конечно же, схема стимуляции очень сильно может влиять на эмбриологические этапы. И поэтому, когда мы понимаем, что идет медленный рост, когда идет несинхронный рост, и что мы ничего для этого не сделали, что произошла преждевременная овуляция, что мы получили синдром пустых фолликулов, и до этого мы не имеем гормональный мониторинг, то, к сожалению, проанализировать и сделать этот разбор полетов нам в данной программе не представляет возможным.

00:24:54 — И поэтому мы понимаем, что в практике, в рутинной практике мы ориентируемся на контроле овариального, на контроле растущего фолликула, диаметра с оценкой эндометрия. Ну вот уровни гормонов, которые не каждый врач в лаборатории, в клиниках ЭКО себе позволяет, наверное, после нашей лекции вы поймёте и выберете себе оптимальный вариант. Когда проводится гормональный мониторинг?

00:25:22 — Он проводится у нас до индукции овуляции, в период, и после индукции овуляции. Давайте поговорим о ФСГ. Чаще всего мы его можем брать на второй-третий день цикла. Уже доказано, что на седьмой день он не сильно повышается, поэтому не особенно эта информация нам может быть полезна.

00:25:42 — Но пациентки, у которых на старте, на втором-третьем дне цикла ФСГ выше, чем 22, к сожалению, могут не давать большее количество растущих воликов даже при повышении уровня гонадотропных гормонов. Очень важно нам понимать, что уровень показатель ФСГ чем выше, тем меньше дает шанс наступления беременности и выше 25 международных единиц на миллилитр уровня ФСГ дает самый низкий процент наступления беременности до 3,5 процентов беременности.

00:26:20 — О чем это говорит? Это говорит о высоком воздействии на качество в реальной клетке, на качество ооцита, а также на количество ацетилета, который мы можем получить на стимуляции. Мониторинг ЛГА чаще применяется, и он применяется в нескольких периодах.

00:26:41 — Допустим, на старте, на второй, третий день циклон, день введения антагониста, на день триггера и, в принципе, в редких ситуациях мы можем проверять и после триггера. Для нас уровень ЛГ дает возможность оценить предшествующие эволюции.

00:27:00 — Для нас он может давать информацию о состоянии развития фолликула, и высокие уровни показателей ЛГ, как предикторы синдрома боеки соусных яичников, могут давать нам понимание, что может не быть адекватный рост и ответ на стимуляцию.

00:27:24 — Низкие уровни ЛГ могут влиять на рецептивность стендометрия, и крайне низкий лютинирующий гормон в день триггера может давать информацию о большом выхлопе несреавых яйцеклеток и сложностях для получения яйцеклеток. В этой ситуации мы рекомендуем промывки. Эстрадиол на второй-третий день цикла, на старт стимуляции, на день приема антагомистов и на день триггера очень важны гормоны. Поэтому на второй-третий день цикла мы можем уже в раннюю фолликулярную фазу оценивать, какой у нас синхронный будет рост или нет при нормальном в реальном резерве.

00:28:08 — И он очень сильно коррелирует с растущим доминантофолликулем, который мы можем не увидеть на УЗИ, и уровень показателя эстрадиола выше чем 50 может свидетельствовать о незаметном доминантофолликуле, которые мы сейчас при равных размерах можем не обнаружить.

00:28:30 — Спонтанное падение уровня эстрадиола во время стимуляции может резко снизить качество циклеток, и каждый доктор наверняка в своей практике, имея большой опыт, сталкивался с тем, что если эстрадиол остановился в росте или снизился на моменте этапа стимуляции, то, к сожалению, мы в этой ситуации можем не получить адекватного количества яйцеклеток,

00:28:55 — соответственно, мы можем дать плохое оплодотворение и значительно снизить шансы на наступление программы ЭКО. Важно, что понимали, что разные лаборатории дают разные единицы измерения, чаще всего это на грамм на литр, которые коррелируют с пикограммом на миллилитр и отличаются почти в три с половиной раза от показателя пикомоль на литр.

00:29:21 — Поэтому если вы принимаете решение контролировать авариальную стимуляцию, то единицы измерения очень важно контролировать и проверять, и на что вы больше ориентируетесь, либо пользоваться калькулятором, который я представлю в конце нашей лекции. Прогестерон — мега важный гормон на второй-третий день цикла, на старт стимуляции, на день приема антагонистов, на день триггера и на день переноса мрена в криопереносах. Мы тоже стали в последнее время это применять. Повышенный уровень прогестерона в сыворотке крови может дать меньшую вероятность наступления беременности,

00:29:55 — потому что это может быть еще присутствие функционирующего желтого тела, и, к сожалению, может влиять на восприимчивость эндометрия, снижать ее и снижать, соответственно, шанс на наступление беременности. Повышенный уровень прогестерона — индикатор функций гранулезных клеток и может также давать большее количество яйцеклеток.

00:30:17 — Повышение уровня прогестерона при овариальной фазе и большое количество публикаций 2011−2015 года, что на момент триггера, если показатель прогестерона превышает 4,7 наномоль на литр или 1,5 нанограмма на миллилитр, к сожалению, в этой ситуации рекомендуют фрезол не подсаживать эмбриону, потому что это может влиять тоже на восприимчивость эндометрии на развитие незрелой лютиновой фазы, недостаточной лютиновой фазы, и снижать тем самым наступление, шанс наступления беременности.

00:30:56 — Повышение прогестерона в день триггера может снижать шанс наступления беременности. Большое количество публикаций по этому поводу мы имели, и очень интересно, что показатель прогестерона снижается в разное время суток. Оптимальный показатель.

00:31:18 — Но новое исследование 2021 года, когда мы проверяем показатель прогестерона на день подсадки в модифицированном цикле, желательно, чтобы показатель был больше 10-граммный миллилитр, в стимулированном цикле он должен быть больше 15, и на цикл ЗГТ он должен не снижаться ниже 8 нанограмм на миллилитр.

00:31:44 — Встречаются у нас на заместительной гормонотерапии сниженные показатели прогестерона чаще всего, на естественном цикле, на цикле овуляции в принципе нет необходимости даже может быть проверять эти единицы прогестерона, потому что там будет он почти всегда адекватный. И вот в 2015 году публикация Микки Боша показывает о том, что 1,5, а 1,5 нанограмм на миллилитр — это тот показатель, который не рекомендован для подсадки эмбрионов.

00:32:16 — Есть разные лабораторные референсы. Мы пользуемся нашей клиникой Persona NanoMol на литр, и это дает нам возможность определять показатели на момент триггера с последующим подтверждением эмбриопереноса или наоборот фризола.

00:32:35 — Клинический случай — пациентка 42-х лет, трубный фактор, был две беременности, одни роды, один самопроизвольный выкидыш, у мужа спермограммы в норме, обе маточные трубы непроходимы. Гистроскопия, проведенная до программы ЭКО показала норму. Показатель АМГ0,2 соответствующий возраст ТФС-Г повышенный, и на программе с антагонистом было получено всего 2 яйцеклетки, оплодотворилось и получился 1 эмбрион. На подсадку на третий день эмбрион был взят, и, к сожалению, который привел к отрицательному результату.

00:33:11 — Пациентка пришла через цикл и в естественном без прайминга, в естественном модифицированном цикле, на четвертый день. Мы обнаружили у нее 18 мл фолликул, она еще менструировала в этот день. Тем же ТФС был очень низкий, но показатели эстрадиола были повышенные, ЛГ повышенные, прогестерон был в 0,3, сделали и триггер на шестые сутки, через 36 часов был извлечен

00:33:36 — ацет, оплодотворён методом экси, заморожен бластоцеста и криоперенос уже на замесительной гормонотерапии, подготовленной на метри, была подсадка, где благополучно наступила беременность, закончилась рождением здорового малыша. Очень хотелось бы сказать несколько слов о синдроме пустых фолликулов, термин которого был введен в 1986 году Каулома, и именно этот человек описал синдром

00:34:04 — пустого фолликула в четырех случаях, в которых не было излечено яйцеклеток после внутримышечного введения хоринического гонадотропина Частота встречаемости прописана от 0,6 до 7% в случаях, И есть подлинная форма и ложная форма, и поэтому мы чаще всего имеем ложную форму, которая, к сожалению, нас не даёт получить пустые… мы получаем пустые фолликулы.

00:34:39 — Почему это наступает? Ну потому что изменяется функция гранулезных клеток, происходят преждевременно апоптос, может быть гомодикотная мутация в гене ЛГ,ХГЧ, не выбрано подходящее время для трансферинами, подходящее время для триггера, недостаточная

00:34:59 — доза ХГЧМ, может быть недостаточная доза вообще триггера, неправильно выполненная инъекция, гиперторможение гонотропной функции гипофиза и триггер агонистов, гипогонадизм и триггер агонистами, есть низкая биоактивность и биодоступность к хгч ну и, наверное, какие-то технические сложности, которые могли быть в операционной.

00:35:25 — Какая профилактика синдрома пустых фолликулов на момент твп? Достаточное давление в системе при трансфекциональной пункции надо обязательно доконтролировать, полная аспирация фолликулов, получить информацию от эмбриолога о наличии ацетаркомыстного комплекса и наличии ацета в первых трех фолликулах, промывка. Мы можем иногда промывать до 5−6 раз. Есть литературные данные, что рекомендовано не более 4 стоп ТВП.

00:35:52 — И для выяснения ситуации, правильно ли сделала укол, но до введения в наркоз Наша пациентка, с ней проведена беседа три раза на трёх этапах, где выясняется, правильно ли она провела триггер. Ну и бывает повторная аспирация, если мы подтверждаем, что всё-таки триггер был проведён неправильно.

00:36:21 — Пациентка 28 лет, была у нас профессиональным донором с прекрасным амг На протоколе с ППС мы получали 52 клетки с антагонистами — 43. И последняя программа была тоже ППС, вроде все было так, как обычно, и был проведен триггер агонистом — 02. На следующий день мочевой тест на эволюцию отрицательный ЛГ — 2,7, эстрадиол — 6000, прогестрон — 8.

00:36:48 — В этот же день был введен 5000 кЧ, и через 36 часов трансфагинальная пункция, мы получили 56 яйцеклеток, где заморожено было 3 бластоцисты. Предыдущий такой же ситуация, при отрицательном тесте на эволюцию мы не получили вовсе волликулы, и литературные

00:37:10 — данные свидетельствуют о том, что нужно все-таки, перепроверив, доказав сниженные показатели ЛГ, сделать дополнительную реакцию триггера и получить уже яйцеклетки. Очень интересная статья наших коллег из Китая 2019 2015 года, где описывают ситуации с увеличенным временем триггера до 39−37 часов, для того, чтобы получить максимально зрелые клетки.

00:37:39 — Таблицей важно пользоваться по единицам измерений, потому что если мы говорим о ЛГ,ФСГ, то там бывают международные единицы на миллилитр, международные единицы просто на литр, но в стратеолии про гестеродии референсы бывают разные, Поэтому для того, чтобы не запутываться, очень важно понимать, какой референс имеет ваша лаборатория, либо в той лаборатории, куда вы чаще всего отправляете.

00:38:02 — Калькулятор почета единицы времени можно использовать легко, и если вы привыкли к одной системе референса, вы можете без всяких сложностей любой лабораторию просчитать, как если бы это была ваша лаборатория. Большое спасибо за внимание. Считаю, что гормональный мониторинг крайне необходим в рутинной практике врача-репродуктолога, потому что он даёт не только спокойствие для определения даты триггера, даты пункций, но и для максимального повышения эффективности программы ЭКО.

00:38:34 — Спасибо за внимание.